紅河州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)管理

根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省發(fā)改委等部門云南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施意見（試行）的通知》和《云南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好2014年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》精神，進(jìn)一步做好我州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，減輕城鎮(zhèn)居民大病負(fù)擔(dān)。

    一、從2014年起，城鎮(zhèn)居民參加大病保險(xiǎn)個(gè)人不再繳費(fèi)，在確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡的前提下，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出部分建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，保障參保居民大病醫(yī)療需求。

    二、開設(shè)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金州級(jí)財(cái)政專戶，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ谩?/p>

    三、根據(jù)我州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)近三年的收支情況測(cè)算，2014年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均28元。各縣市以2013年12月31日止參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中將城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金一次性劃撥到州級(jí)財(cái)政專戶。

    四、全州統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，即政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)及合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)是指符合城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)是指超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍并由省、州人力資源和社會(huì)保障行政部門規(guī)定納入城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)。同時(shí)，《紅河州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)紅河州城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）的通知》（紅政辦法〔2010〕33號(hào)）文件第十條規(guī)定停止執(zhí)行。

    五、在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)大病保險(xiǎn)支付80%：大病保險(xiǎn)基金最高支付限額為12萬(wàn)元。

    六、凡按規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均享受大病保險(xiǎn)待遇，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、再進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付。

    七、城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的管理方式。在確?；鸢踩⑿畔踩?、有效監(jiān)管和參保人員待遇的前提下，繼續(xù)委托具有資質(zhì)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理，雙方簽訂合同協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。委托管理主要包括政策規(guī)定對(duì)醫(yī)療費(fèi)審核、醫(yī)療行為監(jiān)管、基金管理、理賠服務(wù)等；承保的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司要制定和完善服務(wù)措施，簡(jiǎn)化賠付手續(xù)，提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

    八、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市場(chǎng)運(yùn)作，承保的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司要承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，微利經(jīng)營(yíng)。按照“收支平衡、保本微利”的原則，大病保險(xiǎn)收支盈虧率控制為5%（保費(fèi)總額-賠付總額）/保費(fèi)總額×100%，盈虧率超過(guò)5%由雙方各承擔(dān)50%。

    九、年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)基金盈余額歸并州級(jí)財(cái)政專戶，年度居民大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)虧損時(shí)，如州級(jí)財(cái)政專戶不足支付，從州級(jí)居民風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金中給予補(bǔ)助。

    十、州人力資源和社會(huì)保障局、州財(cái)政局和州審計(jì)局負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金管理和經(jīng)辦服務(wù)要接受社會(huì)的監(jiān)督。

    十一、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由州人力資源和社會(huì)保障局、州財(cái)政局根據(jù)紅河州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保險(xiǎn)待遇提出意見，報(bào)州政府批準(zhǔn)執(zhí)行。