關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)工作的通知

藏人社廳發(fā)〔2011〕46號(hào)

2011年4月21日

各地(市)人力資源和社會(huì)保障局：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)的通知》(國發(fā)〔2009〕12號(hào))文件精神，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局已統(tǒng)一向中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司西藏分公司(以下簡(jiǎn)稱人保西藏分公司)為參加我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員投保參加大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。為做好我區(qū)城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)參保對(duì)象為參加西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

二、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)按年度投保，保險(xiǎn)期為一年。2011年的起訖時(shí)間為2011年1月1日零時(shí)至2011年12月31日24時(shí)止。

三、在每一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)每一被保險(xiǎn)人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費(fèi)及特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額5萬元以上部分，由大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)按85％的比例賠付。大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)每一保險(xiǎn)年度的保險(xiǎn)金額為每人最高不超過8萬元。

四、城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付范圍僅限于被保險(xiǎn)人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員跨年度住院的，其發(fā)生在下一年度的醫(yī)療費(fèi)用全部計(jì)入下一保險(xiǎn)年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍。

五、參保人員在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，按以下賠付程序辦理：

1．各地(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金部分先行結(jié)算，對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額5萬元以上部分，填寫城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表并將其所有醫(yī)療票據(jù)復(fù)印件(必須與原件核對(duì)一致無誤)上報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局審核后，由自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局通知人保西藏分公司予以賠付；

2．人保西藏分公司依據(jù)自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局提供的大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付所需單證按照85％的比例及時(shí)賠付，將賠付的費(fèi)用直接或通過相關(guān)單位賠付給被保險(xiǎn)人本人(或監(jiān)護(hù)人)。

六、申報(bào)城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠相關(guān)材料：

1．住院病人：需提供住院證明、診斷證明(或死亡證明)、費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、出險(xiǎn)人身份證(參保人為未成年人的需提供戶口本及關(guān)系證明)復(fù)印件、統(tǒng)籌基金支付部分總費(fèi)用及有效支付憑證、超過統(tǒng)籌部分費(fèi)用需提供出險(xiǎn)人的費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單原件；

2．門診特殊病人：需提供診斷證明、門診特殊病認(rèn)定表、醫(yī)藥費(fèi)用處方、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、死亡證明、統(tǒng)籌基金結(jié)算單據(jù)超過統(tǒng)籌部分提供費(fèi)用發(fā)票原件、出險(xiǎn)人身份證(參保人為未成年人的需提供戶口本及關(guān)系證明)復(fù)印件；

3．填寫城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)表并加蓋當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保管理部門公章；

4．西藏自治區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)理賠需提供的其他材料。

七、為加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，及時(shí)辦理參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用的審核賠付，自治區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)及時(shí)建立城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。

八、大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，對(duì)提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平將起到重要的作用，請(qǐng)各地(市)、各部門高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織落實(shí)，把好審核關(guān)，并加大宣傳力度，使城鎮(zhèn)居民知曉有關(guān)規(guī)定，確保我區(qū)城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)工作順利開展。

九、本通知自2011年1月1日起在全區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行。