0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
2013年醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法
2016-09-30 08:00:08
無憂保
2013年醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法 一、乙方(就診醫(yī)院)在參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格審查醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行人、證、卡一致性的核對(duì)，經(jīng)核對(duì)準(zhǔn)確無誤后才能提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)參保人員持無效證件或醫(yī)療保險(xiǎn)憑證與個(gè)人身份不符時(shí)，應(yīng)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)。
參保人員住院時(shí)，乙方應(yīng)在醫(yī)生或護(hù)士辦公室的“住院病人一覽表”上對(duì)參保人員設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)。同時(shí)將住院參保人員的社?？?/a>、身份證復(fù)印后留存住院病歷中。并在參保人員入院3日內(nèi)，由經(jīng)治醫(yī)生、主管護(hù)士核實(shí)身份后簽字確認(rèn)。
二、乙方應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《處方管理辦法》的規(guī)定書寫病歷和開具處方，按照疾病的臨床路徑進(jìn)行診療活動(dòng)，對(duì)不合理的檢查、治療、用藥，甲方(醫(yī)保中心)不予支付。乙方應(yīng)允許參保人員(住院病人除人)持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售藥店外購(gòu)藥品，外購(gòu)處方一式兩份加蓋刻有乙方單位名稱的外配專用章，其中一份醫(yī)院留存?zhèn)洳椋硪环萁粎⒈２∪恕? 三、特殊疾病門診檢查和用藥應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病有關(guān)規(guī)定，單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過30天的實(shí)際用量。一個(gè)自然月份累計(jì)處方給藥劑量不超過33天的實(shí)際用量。特殊情形，經(jīng)市人力社保行政部門同意后，方可適當(dāng)放寬開藥天數(shù)，全年累計(jì)不超過366天的量。參保人員特殊疾病門診或住院在同一時(shí)期同類型藥品使用不超過2個(gè)，肌注和靜脈藥品按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保人員住院出院帶藥(以出院 診斷疾病所需藥物為主，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關(guān)的藥品)不超過5種藥物(出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品)且不超過7天劑量(出院 診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量)。
四、乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項(xiàng)目(如CT、MRI等非常規(guī)檢查項(xiàng)目)列為常規(guī)檢查，需要使用此類檢查時(shí)，應(yīng)在病歷記錄中說明理由。乙方對(duì)參保人員在本院或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各類檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門及醫(yī)保部門的有關(guān)規(guī)定，予以互相認(rèn)可，避免不必要的重復(fù)檢查。如果確實(shí)需要重復(fù)檢查必須在病歷記錄中說明理由并由上級(jí)醫(yī)生簽字確認(rèn)，方可執(zhí)行。否則，甲方將追回相關(guān)的違規(guī)費(fèi)用。
五、乙方應(yīng)向參保人員提供符合醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)的床位，提供的床位超標(biāo)準(zhǔn)的乙方應(yīng)明確告知參保人員本人或其家屬并說明原因。病情需要住監(jiān)護(hù)室及層流室搶救時(shí)，乙方必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，有副主任醫(yī)師以上醫(yī)生意見和記錄，病情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房。
六、乙方不得降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合住院的參保人員收治入院;不得對(duì)不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院;不得拒收、推諉乙方具有診治能力的參保人員;不得分解住院，若因病情需要，參保人員在10日內(nèi)再次住院的，乙方應(yīng)做好登記備查，參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)出具轉(zhuǎn)院證明。
七、乙方應(yīng)及時(shí)為符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)，嚴(yán)禁掛床住院，空床住院和滯留參保人員。參保人員拒絕出院或無故拖延時(shí)間的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，對(duì)其按自費(fèi)人員處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方，甲方對(duì)其自出院通知下達(dá)之日起新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
八、參保人員住院期間因病情需要，需進(jìn)行乙方未開展的檢查項(xiàng)目，經(jīng)乙方同意后到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，檢查的報(bào)告和發(fā)票乙方應(yīng)留存?zhèn)洳?，費(fèi)用按乙方醫(yī)院等級(jí)納入本次住院費(fèi)用結(jié)算。
九、城鄉(xiāng)醫(yī)保我院起付線是300元;職工醫(yī)保在一級(jí)及以下醫(yī)院住院治療為起付線200元/次;在二級(jí)醫(yī)院住院治療起付線為440元/次;在三級(jí)醫(yī)院住院治療起付線為880元/次。職工醫(yī)保一年內(nèi)多次住院，每增加1次其
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