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基本險(xiǎn)參保人每月只需繳費(fèi)53元，即可享受50萬的醫(yī)保待遇。
從10月1日開始，參保人就醫(yī)時(shí)，社保政策會(huì)悄然無聲地發(fā)生大變化。
日前，東莞市政府常務(wù)會(huì)議已審議通過了新修訂完善的《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》、《東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《東莞市重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》等三大新規(guī)。
昨日，東莞市社保局對(duì)于新規(guī)進(jìn)行了詳細(xì)解讀?！靶乱?guī)出來，可以說我們是用較低的繳費(fèi)撬動(dòng)較高的待遇水平?！笔猩绫＞志珠L(zhǎng)梁冰算了一筆賬，基本險(xiǎn)參保人每月只需繳費(fèi)53元，即可享受50萬的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
新規(guī)征求意見時(shí)，已有市民表示，企業(yè)為了不增加負(fù)擔(dān)，很難為員工增購補(bǔ)充險(xiǎn)，新規(guī)是否不實(shí)用？對(duì)此，市社保局表示，基本險(xiǎn)是強(qiáng)制的，而補(bǔ)充險(xiǎn)主要是為了滿足不同的需求。該局也算了一筆賬，如果100人的企業(yè)增購住院補(bǔ)充險(xiǎn)，也就意味著一年要多支出10萬元。
新舊政策梳理
新社保體系：基本險(xiǎn)、補(bǔ)充險(xiǎn)、大病險(xiǎn)
“金卡”、“銀卡”待遇不同，一直是參保人心中的“鴻溝”。
目前，東莞總參保人有623萬，其中“金卡”參保人有29萬。"金卡"只有機(jī)關(guān)事業(yè)單位、市屬企業(yè)等用人單位能參加，其他則為"銀卡"。一直以來，一些企業(yè)有參加金卡的意愿，但是，因?yàn)檫@樣的界限不能如愿?！绷罕f，這三大社保新規(guī)將我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了重要調(diào)整，新的社保體系由基本險(xiǎn)、補(bǔ)充險(xiǎn)(住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))、大病險(xiǎn)組成，“金卡統(tǒng)一調(diào)整為"銀卡"模式，即基本險(xiǎn)，增加了補(bǔ)充險(xiǎn)的選擇。此外，基本險(xiǎn)參保人不需要另外繳費(fèi)，即可獲得大病保險(xiǎn)待遇?！?br>
參保人不用因政策調(diào)整換卡
“金卡”與“銀卡”的主要區(qū)別之一在于，金卡有個(gè)人賬戶，可用其中的資金買藥或看門診，最高支付額度不封頂；而銀卡可門診報(bào)銷，最高支付額度為20萬。
新規(guī)實(shí)施后，“金卡”如何轉(zhuǎn)變？梁冰說，金卡調(diào)整為基本險(xiǎn)+補(bǔ)充險(xiǎn)，原有個(gè)人賬戶待遇調(diào)整為門診補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇繼續(xù)保留。
“雖然政策有較大調(diào)整，但是對(duì)于參保人來說，基本上是感覺不到的?！绷罕f，參保人不需要換卡，就醫(yī)報(bào)銷時(shí)，后臺(tái)系統(tǒng)會(huì)根據(jù)參保情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算，“前期，社保后勤保障方面做了大量工作?！?br>
修訂稿刪除“補(bǔ)充險(xiǎn)基金提取管理費(fèi)”
相比征求意見稿，正式文件做了哪些修訂？市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)袁鷹說，修訂內(nèi)容很少，主要是一些表述上的修改，基本原則沒有變動(dòng)。
另外，刪除了個(gè)別條款?！氨热?，刪除了"從補(bǔ)充險(xiǎn)基金提取管理費(fèi)"這句話?！痹椪f，東莞從未在補(bǔ)充險(xiǎn)基金中提取管理費(fèi)，這個(gè)是其他城市的做法，“因?yàn)橐恍┏鞘锌赡軐⒋蟛”ｋU(xiǎn)交給了商業(yè)險(xiǎn)運(yùn)作，商業(yè)險(xiǎn)會(huì)從其中提取8~15個(gè)點(diǎn)作為運(yùn)行費(fèi)用，而東莞社保局的經(jīng)費(fèi)由財(cái)政提供，運(yùn)行由政府承擔(dān)，所以不提取管理費(fèi)，基金全部用于參保人。”
醫(yī)保基金節(jié)余40億 不受新政影響
參保人繳費(fèi)不變，又增加重大疾病保險(xiǎn)待遇，這是否會(huì)影響東莞醫(yī)保基金？梁冰說，目前，東莞參保人中，本地戶籍有180萬，外地人有500多萬。而外來人口大多都是年輕人，生病概率比較低，這樣也使得東莞醫(yī)保基金存在一定量的節(jié)余，歷年累計(jì)大約為40億?！案鶕?jù)國(guó)家有關(guān)要求，醫(yī)保節(jié)余基金要預(yù)留6~9個(gè)月的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備，這樣算下來，還有7、8個(gè)億的節(jié)余，所以，新政對(duì)于醫(yī)?；鸩粫?huì)造成影響?！?br>
待遇對(duì)比
原“金卡”參保人 新增門診報(bào)銷待遇
以前，如果你是金卡參保人，到門診就醫(yī)時(shí)，只能使用個(gè)人賬戶埋單，不能享受門診報(bào)銷。而如果你是銀卡參保人，首診在社區(qū)即可享受七折報(bào)銷。
社保體系調(diào)整后，原“金卡”參保人將與原“銀卡”參保人一樣，按規(guī)定享有社區(qū)門診保障待遇，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。
不過，如果想要更方便使用診療一卡通終端機(jī)自助結(jié)算，暫時(shí)，還只能去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。梁冰說，目前，全市社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中心有33個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)站有365個(gè)，新社?？ńK端機(jī)暫時(shí)只鋪到了中心，爭(zhēng)取年內(nèi)一半以上的社區(qū)衛(wèi)生站也能鋪設(shè)，明年則能完成所有社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鋪設(shè)。
大病險(xiǎn)覆蓋20類 支付標(biāo)準(zhǔn)主要看醫(yī)療費(fèi)
參加基本險(xiǎn)后，不需要另外交費(fèi)，就可獲得重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，這是新規(guī)中提出的惠民政策。
“基本險(xiǎn)最高支付限額是20萬元，而大病險(xiǎn)最高支付限額可達(dá)到30萬元，兩者累加，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可達(dá)50萬元。”梁冰說，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的金額，支付順序?yàn)榛倦U(xiǎn)、補(bǔ)充險(xiǎn)，如果達(dá)到了大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)用大病險(xiǎn)。
哪些重大疾病可以納入大病醫(yī)保報(bào)銷？袁鷹說，根據(jù)國(guó)家規(guī)定，主要有20類，基本已經(jīng)能覆蓋所有大病了，“而且大病病種只是參考，最關(guān)鍵的標(biāo)準(zhǔn)是看醫(yī)療費(fèi)用金額是否達(dá)到了大病保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)。”
一個(gè)月交53元 可享50萬醫(yī)保待遇
“可以說，我們東莞是用較低的繳費(fèi)撬動(dòng)較高的待遇水平，因?yàn)槲覀儢|莞參保人的繳費(fèi)很低，是全省收費(fèi)水平最低的?！绷罕懔艘还P賬：東莞有近600萬人參加基本險(xiǎn)，按照上年度全市職工月平均工資(2138元)的3%繳費(fèi)，“為了給企業(yè)減負(fù)，我們已連續(xù)三年將3%降為了2.5%，其中0.2%為財(cái)政補(bǔ)助，0.5%為個(gè)人繳費(fèi)，1.8%企業(yè)負(fù)擔(dān)。這也就意味著，基本險(xiǎn)參保人一個(gè)月繳費(fèi)53元，即可享受50萬的醫(yī)保待遇了?！庇?jì)算公式如下：2138×2.5%=53.45元。
門診個(gè)人賬戶 直系家屬可用
根據(jù)《東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》相關(guān)規(guī)定，其中門診補(bǔ)充險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及家庭成員在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，以及預(yù)防接種、健康體檢等相關(guān)費(fèi)用；余額超過1000元時(shí)，超出部分可用于支付住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。
“個(gè)人賬戶資金可用于直系家屬，這個(gè)主要源于醫(yī)改政策。之前已經(jīng)可以用了，但是，這一規(guī)定是首次寫入規(guī)范性文件?！痹椪f。
繳費(fèi)變化
原“金卡”繳費(fèi)基數(shù)變化 個(gè)人、企業(yè)支出降
三大社保新規(guī)出臺(tái)后，總體費(fèi)率不變。不過，原金卡參保人繳費(fèi)結(jié)構(gòu)有調(diào)整，其中基本險(xiǎn)由8.5%(含醫(yī)保個(gè)人賬戶)調(diào)整為3.0%；補(bǔ)充險(xiǎn)由1%調(diào)整為6.5%(其中住院補(bǔ)充險(xiǎn)2.0%，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶4.5%)，總費(fèi)率仍為9.5%。
“由于繳費(fèi)基數(shù)變化，繳費(fèi)支出會(huì)有變化?！绷罕榻B，調(diào)整前，原金卡參保人以本人上年度月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整后，以上年度全市職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)；住院補(bǔ)充險(xiǎn)以上年度全市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶以個(gè)人工資收入為繳費(fèi)基數(shù)?！罢{(diào)整繳費(fèi)基數(shù)后，參保單位、參保人和財(cái)政支出均有不同程度的降低，但是，待遇是不變的?！?br>
算賬：某“金卡”參保人調(diào)整前平均每年應(yīng)繳費(fèi)4788元，其中單位3780元，個(gè)人1008元；調(diào)整后參保人平均每年應(yīng)繳費(fèi)3928元，其中單位3020元，個(gè)人865元，財(cái)政補(bǔ)助43元；每年繳費(fèi)減少860元。
企業(yè)增住院補(bǔ)充險(xiǎn) 100人多付10萬/年
對(duì)于企業(yè)是否會(huì)增加補(bǔ)充險(xiǎn)，很多市民并不持樂觀態(tài)度，南城高盛科技園的王女士說，“這對(duì)于企業(yè)來說，無疑是增加不小的負(fù)擔(dān)，增補(bǔ)充險(xiǎn)可能性不大，如此一來，新規(guī)惠及的人群是否很有限？”
對(duì)此，梁冰也進(jìn)行了解釋，基本險(xiǎn)是強(qiáng)制要求的，補(bǔ)充險(xiǎn)則是給企業(yè)多一種選擇，滿足不同層次的需求?！皬囊郧皝砜?，確實(shí)有一些企業(yè)希望參加金卡，提高參保待遇，留住人才?！?br>
那如果一個(gè)100人的企業(yè)要增購補(bǔ)充險(xiǎn)，一年要多承擔(dān)的支出是多少？袁鷹以企業(yè)增購住院補(bǔ)充險(xiǎn)為例，算了一筆賬：住院補(bǔ)充險(xiǎn)是按上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資(4200元)的2%征收，職工是由單位按月全額負(fù)擔(dān)，一年多負(fù)擔(dān)10萬。計(jì)算公式：4200×2%×12×100=100800元
職工不能自費(fèi)增購補(bǔ)充險(xiǎn)
如果企業(yè)不買補(bǔ)充險(xiǎn)，個(gè)人是否可自費(fèi)購買？梁冰說，“暫時(shí)是不行的，這是兩套醫(yī)保系統(tǒng)。而且如果企業(yè)、單位要買補(bǔ)充險(xiǎn)或退補(bǔ)充險(xiǎn)，是要以整體為單位一起參?；蛲吮?。”
市社保局表示，這樣主要是為了避免同一單位出現(xiàn)不同待遇，導(dǎo)致不公平的情況發(fā)生。
月繳53元可享受50萬醫(yī)保待遇
2016-10-01 08:00:07
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