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我國(guó)大病保險(xiǎn)自2012年正式啟動(dòng)，經(jīng)過(guò)兩年多時(shí)間，推進(jìn)速度快，覆蓋范圍廣，全國(guó)絕大多數(shù)省區(qū)市都已出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案和落實(shí)細(xì)則。截至2014年底，已有16家保險(xiǎn)公司在全國(guó)27個(gè)省(區(qū)、市)的2000多個(gè)縣開(kāi)展大病保險(xiǎn)，覆蓋人口7億人，占應(yīng)覆蓋人數(shù)的70%。通過(guò)大病保險(xiǎn)，保障水平普遍提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)，“因大病致貧”、“因大病返貧”現(xiàn)象得到了有效緩解。
今年的政府工作報(bào)告兩次提到“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份”和“全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”，再次讓人們看到了政府保障和改善民生的決心，為“全面建成小康社會(huì)”目標(biāo)邁向“十三五”?？梢哉f(shuō)，2015年也是全面推進(jìn)大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵之年。
總體看，盡管近年來(lái)大病保險(xiǎn)制度平穩(wěn)開(kāi)展并取得了較好成效，但在運(yùn)行過(guò)程中也逐漸暴露出一些亟待解決的問(wèn)題。不少險(xiǎn)企在地方參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中成了一個(gè)報(bào)銷(xiāo)機(jī)構(gòu)，僅僅扮演著“出納”的角色。在大病保險(xiǎn)的定位方面，當(dāng)前絕大多數(shù)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目都是對(duì)患者的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷(xiāo)，而這種以大額醫(yī)療費(fèi)用為保障范圍的普惠型的制度設(shè)計(jì)卻存在推高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)面激勵(lì)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了政策效果。此外，統(tǒng)籌層次偏低或?qū)⒂绊懘蟛”ｋU(xiǎn)保障待遇的平等性和資金籌集持續(xù)性，保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療行為程度不足也將制約其促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用等作用的發(fā)揮。
顯然，大病保險(xiǎn)作為我國(guó)一項(xiàng)重要的制度創(chuàng)新，不僅沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可循，且處于承辦初期，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在人才隊(duì)伍、信息系統(tǒng)的建設(shè)方面還相對(duì)滯后，與政府對(duì)接能力、提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)、開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、數(shù)據(jù)的積累分析等還有待提高，承辦公司大病保險(xiǎn)服務(wù)能力還有待提升。而政企深度結(jié)合、聯(lián)合管控費(fèi)用，正是大病保險(xiǎn)能夠長(zhǎng)期健康發(fā)展的關(guān)鍵所在。
針對(duì)上述存在問(wèn)題，中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪建議，在“調(diào)整為以重大疾病為保障范圍開(kāi)展大病保險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)與基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等制度銜接”之時(shí)，還要強(qiáng)調(diào)“承辦公司大病保險(xiǎn)服務(wù)能力的提升”。
值得關(guān)注的是，今年以來(lái)，保監(jiān)會(huì)加強(qiáng)了與各地方政府的溝通協(xié)調(diào)，著力解決各地在大病保險(xiǎn)開(kāi)展中存在的困難與問(wèn)題。各保監(jiān)局也積極參與地方大病保險(xiǎn)政策制定、方案設(shè)計(jì)，加大對(duì)大病保險(xiǎn)監(jiān)管力度，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。
有機(jī)構(gòu)研究報(bào)告指出，控制賠付率是大病保險(xiǎn)有效運(yùn)作的核心，引入醫(yī)保控費(fèi)平臺(tái)參與商業(yè)保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)控費(fèi)是未來(lái)趨勢(shì)，二者在直付、異地結(jié)算服務(wù)優(yōu)化等方面都有較大的合作空間。而做好控費(fèi)，則需要商業(yè)保險(xiǎn)公司、政府部門(mén)和醫(yī)院多方合作。
對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，做好數(shù)據(jù)儲(chǔ)備、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和健康服務(wù)是基本功，而險(xiǎn)企與醫(yī)療、養(yǎng)老、衛(wèi)生等部門(mén)的信息和數(shù)據(jù)對(duì)接則是更高的目標(biāo)。此外，在政企合作的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)該利用專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，以病前預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病中診療、干預(yù)，病后康復(fù)、慢病管理、長(zhǎng)期護(hù)理等服務(wù)內(nèi)容搭建健康服務(wù)平臺(tái)，從而參與、滲透至整個(gè)健康服務(wù)鏈當(dāng)中。
另外，保險(xiǎn)運(yùn)作的一個(gè)重要規(guī)律是大數(shù)定律，其基礎(chǔ)是要有大量的樣本和數(shù)據(jù)來(lái)支撐。然而，目前保險(xiǎn)公司很難從社保部門(mén)取得參保樣本數(shù)據(jù)，給一些相關(guān)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)控制造成了一定障礙。
有保險(xiǎn)專(zhuān)家認(rèn)為，十八屆三中全會(huì)特別提出“要處理好政府和市場(chǎng)的關(guān)系，使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”，針對(duì)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，一方面應(yīng)建立信息共享平臺(tái)，打破部門(mén)利益，使保險(xiǎn)公司、社保部門(mén)和醫(yī)療服務(wù)供給主體實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)連通，保證產(chǎn)品設(shè)計(jì)所必需的樣本量；另一方面，政府可建立一體化的保險(xiǎn)產(chǎn)品交易平臺(tái)，每家保險(xiǎn)公司都可在這個(gè)平臺(tái)上放置產(chǎn)品，消費(fèi)者則通過(guò)“逛超市”的形式來(lái)挑選和購(gòu)買(mǎi)合適產(chǎn)品。
盡管上述設(shè)想對(duì)于保險(xiǎn)公司的專(zhuān)業(yè)化要求很高，對(duì)政府部門(mén)的監(jiān)管能力和監(jiān)管信心也是一種挑戰(zhàn)，短期之內(nèi)實(shí)現(xiàn)的難度也比較大，但仍可作為一個(gè)發(fā)展愿景來(lái)進(jìn)行規(guī)劃，繼續(xù)探索改革之路。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
