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8月30日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部和保監(jiān)會(huì)六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)，探索解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”難題。
根據(jù)《意見(jiàn)》，大病醫(yī)保不再由政府醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)經(jīng)辦，各地政府從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險(xiǎn)資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)。
國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在當(dāng)日新聞發(fā)布會(huì)上稱，城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)所需資金不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
但社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬告訴早報(bào)記者，長(zhǎng)期來(lái)看，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障度很低，要維持一定的保障度，這兩部分基金長(zhǎng)期來(lái)看很難有結(jié)余。在不增加個(gè)人籌資的情況下，從基本基金中提取部分用來(lái)作為大病保險(xiǎn)的基金，或許意味著基本醫(yī)?；鸾档蛨?bào)銷比例，以“擠出”資金購(gòu)買大病醫(yī)保。
一些學(xué)者就此提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療到底是應(yīng)該普惠制還是重點(diǎn)保障，還需要重點(diǎn)研究。
北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保中心原主任、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理專業(yè)委員會(huì)賈方紅即指出：“現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民整體保障水平低，既然醫(yī)療基金有結(jié)余，可以搞普惠制，把整體保障水平提高一些。得大病的人畢竟只是少數(shù)人，這部分人能否依靠醫(yī)療救助等方法來(lái)解決？”
爭(zhēng)議中，一些學(xué)者開(kāi)始擔(dān)心，由于城鄉(xiāng)居民相對(duì)貧困、承擔(dān)不起大病治療的自付費(fèi)用，其基本醫(yī)療大病醫(yī)療基金被抽走，用于能支付大病治療自付費(fèi)用的群體，可能造成事實(shí)上的“窮人補(bǔ)貼富人”。
與城鎮(zhèn)職工無(wú)關(guān)
上周出臺(tái)的《意見(jiàn)》明確，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。
據(jù)介紹，中國(guó)醫(yī)保體系分為三塊：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，主要針對(duì)城鎮(zhèn)穩(wěn)定就業(yè)群體；二是新農(nóng)合，即“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，主要針對(duì)農(nóng)民。2003年，國(guó)家啟動(dòng)了首批257個(gè)縣(市、區(qū))試點(diǎn)。農(nóng)民只要繳10元就可參合，由中央政府對(duì)每位參合的農(nóng)民補(bǔ)助10元，地方政府視財(cái)力狀況提供補(bǔ)助。三是于2007年開(kāi)始起步的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，主要針對(duì)中小學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保險(xiǎn)待遇最高，各地早在1998年建立之時(shí)即已搭建大病補(bǔ)充保險(xiǎn)框架。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷待遇遠(yuǎn)低于“城鎮(zhèn)職工”，大多數(shù)地區(qū)都沒(méi)有大病保險(xiǎn)。
以上海為例，根據(jù)公開(kāi)報(bào)道，目前上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋1350萬(wàn)人，居民醫(yī)保覆蓋260萬(wàn)人，147.2萬(wàn)市郊農(nóng)民參加新農(nóng)合。其中，上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用超過(guò)起付線以上部分，在職職工報(bào)銷比例為85%，退休職工報(bào)銷達(dá)92%，總體報(bào)銷比例約85%；門(mén)診按照職退狀態(tài)、年齡及就診醫(yī)院等級(jí)等情況，個(gè)人賬戶段和自負(fù)段以外部分費(fèi)用，由醫(yī)保基金按一定比例報(bào)銷，最低報(bào)銷50%，最高為90%，目前總體報(bào)銷比例超過(guò)80%。
在最初建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保時(shí)，上海市就專門(mén)設(shè)置了門(mén)診大病醫(yī)保項(xiàng)目，對(duì)門(mén)診腎透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤化療、放療、中草藥治療以及重癥精神病的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工醫(yī)保支付85%，退休職工醫(yī)保支付92%。同時(shí)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到28萬(wàn)元，超過(guò)部分仍可報(bào)銷80%。另外，上海市還實(shí)施醫(yī)保綜合減負(fù)政策，對(duì)參保人員年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)其年收入一定比例的部分，由醫(yī)?；饒?bào)銷90%。
而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，目前上海市居民醫(yī)保門(mén)急診支付比例，起付線以上部分，按一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別為65%、55%、50%；住院按不同人群，起付線以上部分費(fèi)用，報(bào)銷比例從55%至85%，總體支付水平為70%。居民醫(yī)保不設(shè)統(tǒng)籌基金最高支付限額。政府對(duì)生活困難人群給予一定補(bǔ)貼。
上海市農(nóng)村合作醫(yī)療目前的參合率高達(dá)99%，包括各級(jí)政府補(bǔ)助在內(nèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)今年預(yù)計(jì)為人均1100元左右，繼續(xù)保持全國(guó)領(lǐng)先。2011年，全市新農(nóng)合住院政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例平均達(dá)70%，最高支付限額達(dá)到上年轄區(qū)農(nóng)民人均可支配收入的6倍，且不低于6萬(wàn)元。
與大多數(shù)地方不同，上海市新農(nóng)合自2006年起將住院和門(mén)診大病高額醫(yī)療費(fèi)用全部納入重大疾病范圍，通過(guò)建立大病減負(fù)基金，對(duì)享受住院基本醫(yī)療補(bǔ)償?shù)母哳~醫(yī)療費(fèi)用患者給予二次補(bǔ)償。參合農(nóng)民經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補(bǔ)償后，當(dāng)年累計(jì)自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用仍超過(guò)本轄區(qū)農(nóng)民上年人均可支配收入的，對(duì)超出部分再給予70%補(bǔ)償，大病減負(fù)封頂補(bǔ)償8萬(wàn)元。加上基本醫(yī)療基金封頂補(bǔ)償7萬(wàn)至8萬(wàn)元，全年累計(jì)封頂補(bǔ)償可達(dá)15萬(wàn)元以上。
由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)三項(xiàng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償比例差異較大。
“大病”尚未明確界定
根據(jù)《意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
《意見(jiàn)》稱：“高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。”
而所謂的“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”，是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng))，具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。
《意見(jiàn)》未明確大病保險(xiǎn)中的“高額醫(yī)療費(fèi)用”和“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的具體數(shù)字，僅表示由各地確定，并要求“以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”。
人保健康太倉(cāng)大病補(bǔ)充項(xiàng)目負(fù)責(zé)人吳東堅(jiān)告訴早報(bào)記者，在“太倉(cāng)模式”模式中，參保個(gè)人單次住院自負(fù)(政策內(nèi)自付+政策外自費(fèi))1萬(wàn)元以上或單次住院自負(fù)不滿1萬(wàn)元而年度累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元，按照53%～82%的分級(jí)累進(jìn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償，上不封頂。
也就是說(shuō)，對(duì)于大病的定義并非按照病種確定，而是參保者自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用確定，在超過(guò)1萬(wàn)元時(shí)，即給予補(bǔ)償。
根據(jù)之前媒體報(bào)道，“太倉(cāng)模式”是本次大病保險(xiǎn)文件的參考模式。不過(guò)，分析人士稱，目前六部委對(duì)“高額醫(yī)療費(fèi)用”和“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”并未明確限定，也就是給予各地一定的政策靈活度?！疤珎}(cāng)模式”并不是惟一的模式。
資金來(lái)源或難持續(xù)
對(duì)于此時(shí)出臺(tái)關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的文件，孫志剛稱，一方面是由于目前國(guó)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問(wèn)題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。另一方面，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專門(mén)針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。
公開(kāi)資料顯示，2011年，全國(guó)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為22116萬(wàn)人，比上年末增加2588萬(wàn)人。2011年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4015億元，其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存497億元。
根據(jù)《意見(jiàn)》，未來(lái)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源為，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。
《意見(jiàn)》稱，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
籌資標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
“開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度?！薄兑庖?jiàn)》如此表述道。
朱恒鵬對(duì)此分析稱，(中央)希望(城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)?；?從基本醫(yī)保的結(jié)余中提出，但是地方結(jié)余各地差異很大，有些地方有結(jié)余，有些地方?jīng)]有。朱恒鵬以新農(nóng)合舉例稱，新農(nóng)合基金2010年全國(guó)平均使用率90%多一點(diǎn)，不到91%，扣掉風(fēng)險(xiǎn)基金的話，90%多的使用率基金其實(shí)已經(jīng)沒(méi)有結(jié)余了。去年的使用率是83.5%，不到84%。也就說(shuō)，去年的結(jié)余率高一些，但這是因?yàn)槿ツ晷罗r(nóng)合財(cái)政增加投入和補(bǔ)償政策的確定時(shí)間不一樣，補(bǔ)償政策確定在先，財(cái)政增加在后，這等于是財(cái)政增加的錢(qián)沒(méi)有花出去。
朱恒鵬稱，目前全國(guó)平均新農(nóng)合的補(bǔ)償率僅為48.4%，補(bǔ)償率很低，就算把節(jié)余的錢(qián)全花光，也無(wú)非是把補(bǔ)償率再提高七八個(gè)點(diǎn)。也就是說(shuō)，新農(nóng)合的補(bǔ)償率為55%至57%。
他表示，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療與新農(nóng)合的情況類似。城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)較少，有的地方結(jié)余較大，但不管怎么樣，結(jié)余較大就說(shuō)明沒(méi)用好，因?yàn)檠a(bǔ)償率都不高。
“(城鎮(zhèn)居民醫(yī)療與新農(nóng)合)現(xiàn)在50%的補(bǔ)償率，提高到70%還早呢，哪有什么結(jié)余。城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)償率已經(jīng)超過(guò)70%，公務(wù)員已經(jīng)超過(guò)80%，達(dá)到85%。”朱恒鵬說(shuō)道。
因此，朱恒鵬認(rèn)為，從長(zhǎng)期來(lái)看，城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)保和新農(nóng)合如果要提高補(bǔ)償率，不會(huì)有多大結(jié)余。
“中央應(yīng)承擔(dān)主要費(fèi)用”
在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金結(jié)余有限的情況下，學(xué)者們都在擔(dān)憂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金的可持續(xù)性。
朱恒鵬稱，要讓城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余來(lái)源，第一是讓老百姓多交點(diǎn)，這就看農(nóng)民愿不愿意多交20、50。第二讓財(cái)政多出點(diǎn)，要看地方財(cái)政愿不愿意。
“我覺(jué)得都挺難的。假如由中央財(cái)政出錢(qián)會(huì)有兩個(gè)問(wèn)題，第一中央財(cái)政愿不愿掏，第二中央財(cái)政掏多掏少怎么分。中央財(cái)政掏給哪個(gè)省，每次談到這個(gè)問(wèn)題都要吵架。地方都希望中央掏錢(qián)，但是中央希望上海、山東、江蘇、浙江不要和中央要，所以這些省市肯定也有意見(jiàn)。你不給我們錢(qián)，就別給我們點(diǎn)菜，對(duì)吧。你這個(gè)菜買好了然后讓我們掏錢(qián)。說(shuō)實(shí)話現(xiàn)在國(guó)家財(cái)權(quán)集中在中央，花錢(qián)的事情總讓市和縣級(jí)政府掏錢(qián)，別人當(dāng)然會(huì)有意見(jiàn)?！?br>
朱恒鵬還提出一個(gè)問(wèn)題，大病醫(yī)保應(yīng)把統(tǒng)籌層次提高一點(diǎn)，直接在省一級(jí)統(tǒng)籌，這也是可以探索的。但是里面也有很多障礙。各市各縣統(tǒng)一上交結(jié)余的一定金額，是否愿意？然后經(jīng)辦過(guò)程中，由于兩級(jí)統(tǒng)籌，報(bào)銷的過(guò)程能否實(shí)現(xiàn)信息的透明銜接？
中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南稱，現(xiàn)有新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是自愿參保原則，自愿參保的話，對(duì)于做大病保險(xiǎn)不利。
蔡江南稱，如果仍然保持自愿參保，人們可能等到有病了才想?yún)⒓?，這樣對(duì)于大病保險(xiǎn)的籌資帶來(lái)影響。其次，籌資來(lái)源的問(wèn)題從可持續(xù)的角度，需要參保人增加繳費(fèi)。即使目前有些地方可以利用醫(yī)保結(jié)余，但是這沒(méi)有可持續(xù)性。第三，需要擴(kuò)大籌資范圍，省一級(jí)的籌資才會(huì)比較有效。第四，選擇覆蓋疾病的問(wèn)題，需要考慮建立什么樣的機(jī)制來(lái)做出選擇決定。
而根據(jù)《意見(jiàn)》，開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以市(地)級(jí)統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
蔡江南稱，大病醫(yī)保起碼應(yīng)該是省級(jí)籌資，醫(yī)保是縣市級(jí)籌資，這個(gè)范圍太小。地市級(jí)財(cái)政能力很弱，省級(jí)更好一點(diǎn)，中央一級(jí)把補(bǔ)貼撥到省，一層層撥到地市會(huì)“剝落”很多，所以應(yīng)該是由省一級(jí)統(tǒng)籌資金。
蔡江南稱，現(xiàn)在稅收體系中地方政府壓力很大，發(fā)達(dá)地區(qū)還好些，中等地區(qū)差別很大，這可能主要由中央財(cái)政來(lái)做相關(guān)支持。未來(lái)大病保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源應(yīng)是中央財(cái)政，中央應(yīng)承擔(dān)四分之三，地方承擔(dān)四分之一。
北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)保中心原主任賈方紅告訴早報(bào)記者，現(xiàn)在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)比例還是比較高的，各省市不太一樣，都是根據(jù)自身財(cái)力狀況而定。要解決籌資來(lái)源，解決方法是財(cái)政多投一些，個(gè)人再多掏一些，但主要還是財(cái)政投入。商業(yè)保險(xiǎn)有互惠互助的原則，但大病保險(xiǎn)最終保的是少部分人，確實(shí)會(huì)面臨籌資難問(wèn)題。
普惠制與重點(diǎn)保障之辯
賈方紅稱，在基金結(jié)余有限的情況，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)到底是應(yīng)該普惠制還是重點(diǎn)保障，仍需要重點(diǎn)研究。
她表示，目前城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的整體保障水平低，既然要從基金里面抽出一部分，首先，抽出的部分到底是從財(cái)政里頭抽還是老百姓自己繳的這部分錢(qián)抽出來(lái)？其次，這筆錢(qián)里拿出大部分人的錢(qián)，只解決少部分人。
她表示，如果基金有結(jié)余的話，另一種方式可以搞普惠制，把整體保障水平提高一些。對(duì)于得了癌癥等大病的人，確實(shí)因病致貧得非常嚴(yán)重，這部分人能否從困難救助等重點(diǎn)補(bǔ)助這些方法來(lái)解決。實(shí)際上這部分錢(qián)弄成普惠制提高整體保障水平也能解決部分問(wèn)題，實(shí)際上得大病的人是少數(shù)，得常見(jiàn)病慢性病的人是多數(shù)。
朱恒鵬也表示，相較目前的制度設(shè)計(jì)，更好的做法是將基本醫(yī)?；鹑坑糜凇氨；尽?，同時(shí)降低其籌資額，結(jié)余的資金由參保人自行向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)。
朱恒鵬認(rèn)為，推大病保險(xiǎn)可能帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的進(jìn)一步上升，享受此項(xiàng)福利的則是經(jīng)濟(jì)條件較優(yōu)越的人群。比如，大病的醫(yī)療花費(fèi)達(dá)到數(shù)十萬(wàn)元，即使醫(yī)保提高了對(duì)大病的保障，在50%的補(bǔ)償率下，普通人群也很難承擔(dān)自付的部分，這會(huì)刺激相對(duì)富裕的參保者把大量的醫(yī)保資金用于晚期腫瘤患者住院，實(shí)在是對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)。
朱恒鵬認(rèn)為，將基金中計(jì)劃切出用于大病保險(xiǎn)的資金，交由個(gè)人自愿購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)貧困家庭的保護(hù)則通過(guò)定向性的大病醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)，效率可以進(jìn)一步提升。
“現(xiàn)在統(tǒng)一強(qiáng)制性購(gòu)買的好處是消除逆向選擇，擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)池，但貧困人群未必能享受到多少好處?！?nbsp;朱恒鵬說(shuō)道。
在大病保險(xiǎn)現(xiàn)在明確的重點(diǎn)保障制度上，多位專家建議，在病種選擇上，應(yīng)該從成本收益的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，優(yōu)先考慮兒童、中青年等疾病，對(duì)于癌癥晚期等病種應(yīng)該有所延緩。
朱恒鵬稱，地方在病種上應(yīng)該有所選擇，因?yàn)橘Y金就這么多，首先應(yīng)該選擇價(jià)值更高的?！拔医ㄗh兒童中青年一些疾病應(yīng)該首先納入考慮。”
險(xiǎn)企爭(zhēng)基本醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)
在一些觀察人士看來(lái)，本此《意見(jiàn)》出臺(tái)，最關(guān)注的或許是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)。
根據(jù)《意見(jiàn)》，今后地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
招標(biāo)主要包括具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。
承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須具備基本條件:在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。
這項(xiàng)基本醫(yī)保的商業(yè)化改革嘗試，成為市場(chǎng)觀察醫(yī)保改革“管辦分開(kāi)”的一個(gè)窗口。以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專業(yè)機(jī)構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。
賈方紅稱，醫(yī)保建立了政府委托比如醫(yī)保中心、醫(yī)保局來(lái)做，現(xiàn)在委托第三方來(lái)做，本身從機(jī)構(gòu)和政策都有變化，改革難度比較大。
朱恒鵬提出，醫(yī)保由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦，有個(gè)潛在的好處，在全國(guó)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的同時(shí)，在經(jīng)辦補(bǔ)充保險(xiǎn)的同時(shí)順勢(shì)把基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦接過(guò)來(lái)，其實(shí)成本增加不了多少，但是效益增加了。政府以后只是負(fù)責(zé)醫(yī)保的監(jiān)管，最終使醫(yī)保實(shí)現(xiàn)管辦分開(kāi)。
目前，社會(huì)人士的一個(gè)擔(dān)憂是，以盈利為目的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與，是否將提升參保(合)人的支付水平。蔡江南認(rèn)為，大病醫(yī)?？梢宰屔虡I(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)辦，但政府應(yīng)該有個(gè)統(tǒng)一設(shè)計(jì)， 招標(biāo)條款里應(yīng)設(shè)計(jì)覆蓋的病種、基本規(guī)則、保障水平，同時(shí)給保險(xiǎn)公司靈活彈性，這樣可以防止保險(xiǎn)公司為了盈利變相漲價(jià)。
在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)改的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司的苦惱是，目前保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的醫(yī)保業(yè)務(wù)量很小，對(duì)大醫(yī)院很少有監(jiān)督。
一位健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人稱， 保險(xiǎn)公司希望對(duì)醫(yī)院管理整個(gè)費(fèi)用管控有所控制。保險(xiǎn)公司不參與醫(yī)院定價(jià)體系，和醫(yī)院體系沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，在和醫(yī)院打交道上很弱勢(shì)。
朱恒鵬提出，目前地方醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)不愿意放棄經(jīng)辦權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)有可能拿到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)拿不到基本醫(yī)保的經(jīng)辦權(quán)，大病保險(xiǎn)項(xiàng)目沒(méi)什么錢(qián)賺。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，今后幾年政府方面肯定會(huì)出現(xiàn)壓力，隨著醫(yī)保壓力會(huì)越來(lái)越大，應(yīng)該讓商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保，有助于保險(xiǎn)公司控制成本收益。
一位大病保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人稱，大病保險(xiǎn)各地區(qū)運(yùn)作，由政府對(duì)保單制定計(jì)劃，再進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)。最終由哪家公司來(lái)做，其核心競(jìng)爭(zhēng)力就體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院的專業(yè)管控體系和能力。
上述負(fù)責(zé)人稱，若大病保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億，每人30到40元的保費(fèi)計(jì)算，由此為保險(xiǎn)公司帶來(lái)的保費(fèi)市場(chǎng)將增加300至400億元。
全國(guó)醫(yī)保改革的三個(gè)樣本
“洛陽(yáng)模式”
始于2007年1月
參與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：中國(guó)人壽 （601628 股吧,行情,資訊,主力買賣）保險(xiǎn)股份有限公司洛陽(yáng)分公司(“國(guó)壽洛陽(yáng)”)
做法：在中國(guó)人壽承辦的洛陽(yáng)市5縣7區(qū)的新農(nóng)合業(yè)務(wù)中，農(nóng)民住院只需支付自己必須承擔(dān)的那部分醫(yī)藥費(fèi)。所有補(bǔ)助報(bào)銷都不用參合農(nóng)民現(xiàn)金墊付，而是直接補(bǔ)助，即通過(guò)洛陽(yáng)國(guó)壽與定點(diǎn)醫(yī)院之間的結(jié)算來(lái)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)。洛陽(yáng)衛(wèi)生局按每個(gè)參合農(nóng)民每年1.1元向國(guó)壽洛陽(yáng)支付管理費(fèi)，國(guó)壽洛陽(yáng)收取委托管理費(fèi)，不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。
資金劃撥：首先，國(guó)壽洛陽(yáng)會(huì)根據(jù)每家定點(diǎn)醫(yī)院的直補(bǔ)情況，事先撥付一定量的周轉(zhuǎn)金用于直補(bǔ)。然后，定點(diǎn)醫(yī)院定期去國(guó)壽洛陽(yáng)服務(wù)中心進(jìn)行結(jié)算，洛陽(yáng)國(guó)壽按照當(dāng)?shù)卣摹段泄芾韰f(xié)議》和《報(bào)銷補(bǔ)助范圍》進(jìn)行審核后，將其余金額直接劃進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院。
定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量：截至2009年，洛陽(yáng)新農(nóng)合管理系統(tǒng)已連接至全市261家定點(diǎn)醫(yī)院。
險(xiǎn)企對(duì)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理：國(guó)壽洛陽(yáng)2006年成立駐院代表隊(duì)伍，并將這一制度引入新農(nóng)合、居民醫(yī)保等基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，并通過(guò)執(zhí)行“補(bǔ)扣款流程”，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的審核力度。
國(guó)壽洛陽(yáng)分別從市、縣、鄉(xiāng)三個(gè)層面設(shè)立相關(guān)機(jī)構(gòu)并實(shí)施垂直化管理。在基層公司設(shè)立了縣級(jí)補(bǔ)助服務(wù)中心，承擔(dān)本轄區(qū)新農(nóng)合、居民基本醫(yī)療業(yè)務(wù)的資金撥付、信息變更及定點(diǎn)醫(yī)院的核補(bǔ)審核、檔案管理工作。在市、縣兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立補(bǔ)助服務(wù)窗口。在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院設(shè)立鄉(xiāng)級(jí)補(bǔ)助服務(wù)站，每個(gè)鄉(xiāng)站配備兩名專管員，承擔(dān)該院參保患者醫(yī)療費(fèi)用直補(bǔ)和本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))參保群眾外地就診的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作。
政府對(duì)險(xiǎn)企的監(jiān)督機(jī)制：設(shè)立新農(nóng)合專戶管理，不進(jìn)入國(guó)壽公司大賬，改為存入國(guó)有銀行財(cái)政專戶管理，進(jìn)一步完善資金監(jiān)管機(jī)制。
國(guó)壽洛陽(yáng)將新農(nóng)合、居民醫(yī)保業(yè)務(wù)委托管理費(fèi)用的10%留作履約保證金。同時(shí)形成了醫(yī)院直補(bǔ)審核、公司核補(bǔ)審核、主管部門(mén)監(jiān)督稽核、審計(jì)部門(mén)審計(jì)、監(jiān)管部門(mén)年度聯(lián)合考核、群眾監(jiān)督舉報(bào)六個(gè)環(huán)節(jié)的互相監(jiān)督。
成效：無(wú)論是中國(guó)人壽承辦的洛陽(yáng)市5縣7區(qū)，還是新安、偃師、嵩縣、宜陽(yáng)四個(gè)政府主辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的縣(市)，其市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)院的直補(bǔ)全部納入了國(guó)壽洛陽(yáng)的統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，參合農(nóng)民可以通過(guò)大平臺(tái)無(wú)障礙地自由擇醫(yī)，這在全國(guó)還是首創(chuàng)。
“湛江模式”
始于2009年1月
參與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(“人保健康”)
做法：人保健康同時(shí)參與湛江城鎮(zhèn)和農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出，將其余15%提取用于購(gòu)買人保健康的大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量：截至2009年，湛江市有112家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。
資金劃撥：人保健康和社保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式，每月按實(shí)際應(yīng)付款總額的80%預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院，10%左右作為年終結(jié)算資金，10%作為審核資金，待賠付案件審核完畢后，根據(jù)審核結(jié)果多退少補(bǔ)。
險(xiǎn)企對(duì)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理、政府對(duì)險(xiǎn)企的監(jiān)督機(jī)制：湛江市各級(jí)社保部門(mén)辦公大廳設(shè)立人保健康的服務(wù)窗口，向參保人員提供基金征繳、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷等項(xiàng)服務(wù)。雙方共同開(kāi)發(fā)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，共享費(fèi)用結(jié)算信息，共同完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)制度，共同加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，初步建立起“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理”的運(yùn)作模式，基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療業(yè)務(wù)均可一站完成。
成效：在政府財(cái)政支出和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，根據(jù)繳費(fèi)檔次的不同，當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的保障限額由原來(lái)的1.5萬(wàn)元分別提高到3.5萬(wàn)元和6.5萬(wàn)元。參保群眾人均住院費(fèi)用由2007年的8851元降至2008年的7369元，同比下降8.3%。
“太倉(cāng)模式”
始于2011年7月
參與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司(“人保健康”)
做法：2011年年度，太倉(cāng)社保部門(mén)從醫(yī)保資金中籌集了2168萬(wàn)元，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為全市所有參保人員購(gòu)買大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保群眾醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷后，由大病保險(xiǎn)按53%～82%的比例分段報(bào)銷，費(fèi)用越高、報(bào)銷比例越高，上不封頂。
定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量：截至2011年，太倉(cāng)有27家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。
資金劃撥：一、在太倉(cāng)醫(yī)保建立結(jié)報(bào)窗口；二、與太倉(cāng)醫(yī)保共同設(shè)計(jì)研發(fā)配套的結(jié)算信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷自動(dòng)結(jié)算；三、實(shí)施了“主動(dòng)理賠”流程。
險(xiǎn)企對(duì)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理：人保健康江蘇分公司和太倉(cāng)市人社局保險(xiǎn)基金結(jié)算中心設(shè)大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室，核實(shí)住院病人的真實(shí)性，巡查醫(yī)院有沒(méi)有掛床等現(xiàn)象。并定期聘請(qǐng)醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的病例、處方進(jìn)行抽查，看看有沒(méi)有過(guò)度治療。
政府對(duì)險(xiǎn)企的監(jiān)督機(jī)制：人保健康與太倉(cāng)醫(yī)保共同設(shè)計(jì)研發(fā)配套的結(jié)算信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷自動(dòng)結(jié)算，杜絕了報(bào)銷中可能出現(xiàn)的漏洞。
成效：2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉(cāng)有2604名住院的大病患者。職工與城鄉(xiāng)居民大病患者的實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到了81.0%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。完整保險(xiǎn)年度后，該項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2037.2萬(wàn)元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約為5%，實(shí)現(xiàn)了“保本微利”。
標(biāo)簽： 醫(yī)改
