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天津頻道 記者從市人力資源和社會保障局獲悉，近日天津出臺了《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定》，從2011年1月1日開始，天津將實施惠及全民的基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險制度。已經(jīng)參加天津城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，將可享受附贈的意外傷害附加保險，參保人因突發(fā)性、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，將按照《暫行規(guī)定》給予理賠。天津也由此成為全國首個實施基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險的省級城市。全民意外傷害附加保險制度的實施，為所有醫(yī)保參保人再增一層“安全網(wǎng)”。
申報
自5月3日起，市意外傷害附加保險服務中心所屬各服務網(wǎng)點將開始受理意外傷害申報。意外事故發(fā)生后，參保人可以通過撥打服務電話或到服務網(wǎng)點進行申報。申報時，參保人需填寫給付申請書并提交規(guī)定的材料。市意外傷害附加保險服務中心申報服務電話為：4006596196，各服務網(wǎng)點地址、電話，以及申報需提供材料等具體情況，市民可通過撥打申報服務電話查詢。
適用范圍
天津基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險適用于天津全體城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，只要每年依法參加了天津城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，參保人都可以獲得當年天津基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險，無需參保人另行繳納保險費用。
保障范圍
主要包括參保人的意外醫(yī)療、意外傷殘和意外身故。保險給付標準分別為：參保人因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，6000元以下的，給付70%，超過6000元的，按照(城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民)基本醫(yī)療保險規(guī)定標準支付；因意外導致殘疾的，按照身體傷殘鑒定等級給付20000至35000元；因意外導致身故的，合法受益人可以一次性領取50000元補償。
同時，按照《暫行規(guī)定》，屬于應由職工工傷保險、第三人承擔賠償責任等十類情形的，不在意外傷害附加保險責任之列。
反響
記者了解到，制度出臺后受到了市民的廣泛關注，20日上午服務電話剛開通，就接聽了一百多個咨詢電話，市民在感謝市委、市政府為民辦實事的同時，80%以上來電是詢問了解天津基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險適用的人群及參保辦法。
熱點問答
6000元以下的意外傷害醫(yī)療費用能報70%
如何參加意外傷害附加保險？
負責人：凡參加天津基本醫(yī)療保險的全體職工、退休人員和城鄉(xiāng)居民，由政府為其建立意外傷害附加保險，個人不繳費。
意外傷害附加保險的待遇享受期是如何規(guī)定的？
負責人：按照自然年度計算，從1月1日至12月31日，在此期間參保人發(fā)生意外傷害事故，可以按規(guī)定申請意外傷害保險給付。自2011年5月3日起，市意外傷害附加保險服務中心所屬各服務網(wǎng)點將開始受理意外傷害申報。如果參保人在2011年1月1日以后發(fā)生了意外傷害事故，參保人可以自2011年5月3日起，向市意外傷害附加保險服務中心所屬各服務網(wǎng)點申報意外傷害各項給付。
意外傷害附加保險制度管理和經(jīng)辦有哪些規(guī)定？
負責人：意外傷害險制度是政府主導、委托保險公司經(jīng)營管理的補充醫(yī)療保險制度。設立天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險服務中心，負責意外傷害險的統(tǒng)一經(jīng)辦。市服務中心設立電話咨詢服務部門，隨時受理報案和業(yè)務咨詢。受托保險公司在各區(qū)縣社保分支機構，相關街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立服務網(wǎng)點。各服務網(wǎng)點受理參保人意外傷害給付申報。
參保人發(fā)生意外傷害后，如何辦理報案？
負責人：意外事故發(fā)生后，參保人在5日內(nèi)通過撥打服務電話或到服務網(wǎng)點現(xiàn)場辦理等方式報案。參保人意外死亡的，其合法受益人需在48小時內(nèi)完成報案。對于需要現(xiàn)場勘查的，受托保險公司派工作人員到意外事故現(xiàn)場查驗，調取直接證據(jù)材料。
參保人怎樣就醫(yī)?
負責人：參保人因意外傷害施行門診、住院治療，應持社會保障卡，到定點醫(yī)療機構或者定點零售藥店就醫(yī)購藥。具體名單可通過撥打12333勞動保障咨詢服務電話或4006596196服務電話查詢。
參保人發(fā)生意外傷害如何理賠？
負責人：參保人治療終結或意外死亡后，參保人或合法受益人持相關材料向服務網(wǎng)點申請理賠并提供規(guī)定的理賠材料，由商業(yè)保險公司一次性支付應當給付的全部費用。
申報意外傷害各項給付需要哪些材料？
負責人：為方便理解，我們整理了一個表格，供大家參考。
參保人意外傷害附加保險給付標準是多少？
負責人：2011年度，意外傷害附加保險各項給付標準為：
(一)意外傷害：參保人發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費用，給付比例為70%。超過6000元的住院醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險住院報銷標準支付。
(二)意外傷殘：參保人因意外導致身體殘疾的，給予一次性給付，具體標準為，經(jīng)鑒定傷殘等級為4級的，給付20000元；傷殘等級為3級的，給付25000元；傷殘等級為2級的，給付30000元；傷殘等級為1級的，給付35000元。
(三)意外死亡：參保人因意外導致死亡的，一次性補助50000元。
哪些情況意外傷害附加保險不予支付？
負責人：下列情況不屬于意外傷害附加保險支付范圍：
(一)有隱瞞、欺詐行為的；(二)自傷、自殘、自殺的； (三)合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的；(四)酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的；(五)醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的；(六)因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護理導致意外，以及非因意外傷害導致流產(chǎn)的；(七)因違反治安管理法律法規(guī)的行為導致意外傷害的；(八)賠償責任應當由第三人承擔的；(九)補償責任應當由工傷保險基金承擔的；(十)在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的。
參保人意外傷害的用藥、診療項目和服務設施的支付范圍和標準如何規(guī)定？
負責人：參保人意外傷害藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄的支付范圍和標準參照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。超出目錄范圍的醫(yī)療費用不予支付。
負責人：天津市的傷殘鑒定機構主要是天津醫(yī)科大學法醫(yī)鑒定中心、天平法醫(yī)鑒定中心。殘疾等級標準按照中國保監(jiān)會《關于繼續(xù)使用 人身保險殘疾程度與保險金給付比例表 的通知》(保監(jiān)發(fā)[1999] 237號)有關規(guī)定執(zhí)行。
參保人異地意外傷害醫(yī)療費用可以報銷嗎？
負責人：可以，主要是以下兩種情況：(一)臨時外出期間因急癥發(fā)生的住院醫(yī)療費用；(二)因病情需要轉往外埠住院治療的醫(yī)療費用。
參保人如何辦理轉外埠住院登記手續(xù)？
負責人：因病情需要轉往外埠住院治療的，其轉出醫(yī)院應為規(guī)定的轉診轉院責任醫(yī)院。參保人持轉診轉院責任醫(yī)院填寫的轉診轉院登記表等登記材料，經(jīng)保險公司同意后方可轉往轉診轉院管理辦法指定的外埠醫(yī)療機構就醫(yī)。未辦理登記手續(xù)的參保人醫(yī)療費用不予支付。
參保人申請意外傷害給付時效如何規(guī)定？
負責人：參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。
參保人同時參加同類商業(yè)保險如何規(guī)定？
負責人：參保人同時參加其他同類商業(yè)保險的，先由意外傷害保險資金給付，再由相關商業(yè)保險公司按照保險合同(協(xié)議)約定給付。
參保人或受益人與受托保險公司發(fā)生爭議如何處理？
負責人：參保人或合法受益人與受托保險公司因傷殘鑒定結論、居民死亡原因認定發(fā)生爭議的，可以向所在區(qū)縣仲裁委員會提請仲裁或向人民法院提起訴訟。
事故者身份證明；門診病歷復印件或住院病歷復印件及診斷證明書； 醫(yī)療費用票據(jù)原件、費用清單及處方；有關部門出具的意外事故證明；轉賬支付授權書。
事故者身份證明；門診病歷復印件或住院病歷復印件； 有資質的鑒定機構出具的殘疾鑒定報告；有關部門出具的意外事故證明；轉賬支付授權書。
事故者身份證明；門診病歷復印件或住院病歷復印件； 注明死亡原因的居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書；有關部門出具的意外事故證明；合法受益人身份證明；合法受益人與事故者關系證明；轉賬支付授權書。(完)
天津基本醫(yī)療保險獲贈意外傷害保險 最高補償5萬
2016-10-03 08:00:07
無憂保
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