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7月23日，國務(wù)院辦公廳對外公布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》(以下簡稱《工作安排》)，對包含擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、改革公立醫(yī)院補償機制等10項任務(wù)，明晰了部委分工。
“九龍治水”是公眾對目前我國“政出多門”問題的典型表述，衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。這在新醫(yī)改方案醞釀中表現(xiàn)得尤為明顯。如國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成員由最初14個部委組成，到后增加到16個。多方角力之下，新醫(yī)改方案最終成稿前后經(jīng)歷15個月。
相比方案制訂，“實操”必須厘清部門職能?！豆ぷ靼才拧分?，出現(xiàn)頻率最高的，與新醫(yī)改操作相關(guān)主要部門為：衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部及發(fā)改委。而財政部、民政部、保監(jiān)會也有相關(guān)工作任務(wù)。
所有部委的工作任務(wù)，都將圍繞如下五項醫(yī)改重點展開：基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；建立國家基本藥物制度；健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。
除去部委職能分工，從《工作安排》還看出了新醫(yī)改實施的制度細(xì)節(jié)與操作步驟。
最高封頂線上調(diào)
新醫(yī)改中的醫(yī)保制度改革方向已明確。
提高基本醫(yī)療保障水平是首要目標(biāo)?！豆ぷ靼才拧诽岢?，“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。已建立大額醫(yī)療費用補助的地區(qū)可于2010年達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)?！?br>
再如，50%統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院費用報銷比例比2008年分別提高5個百分點。
現(xiàn)行中國醫(yī)保制度安排中，無論是新農(nóng)合還是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，都有報銷封頂線控制，超過封頂線的醫(yī)療費用需要個人自己承擔(dān)。
就在23日，在世界銀行的《中國農(nóng)村衛(wèi)生改革》發(fā)布會上，世行專家韋格斯塔夫指出，相比中國醫(yī)保制度中的報銷封頂線控制，發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生體制中沒有相應(yīng)制度安排。為了避免貧苦人口個人負(fù)擔(dān)過重，會設(shè)定個人自付的最高限額。
《世行報告》對中國醫(yī)改建言，要制定有利于貧苦人口、限制患者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的共付政策。即需要取消現(xiàn)有的補償封頂線，并規(guī)定每個家庭在服務(wù)范圍之內(nèi)年度自付費用的最高限額，取消貧苦人口的自付(最好包括年收入在850元貧困線以下的人口，而不僅是醫(yī)療救助對象)。韋格斯塔夫認(rèn)為，“取消封頂線對中國而言需要一個過程，但應(yīng)該朝此努力?！?br>
“中國醫(yī)保保障能力是低水平起步，籌資有限，保障力度有限?！比吮２可鐣Ｕ涎芯克硌芯繂T董朝暉解釋，隨著籌資能力提高，醫(yī)保封頂線也會跟著提高。
無論是哪種醫(yī)保制度，現(xiàn)行報銷范圍主要鎖定在“住院費用”上，即門診醫(yī)療花費需要自付。對此，新醫(yī)改中已有所設(shè)計。《工作安排》指出，要在30%統(tǒng)籌地區(qū)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌試點，三分之一統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合門診費用統(tǒng)籌得到鞏固完善。
“醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌，意味著門診費用也納入共濟(jì)即報銷范疇?！倍Q。
鑒于三項醫(yī)保制度(新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)分屬衛(wèi)生部和人保部管理，上述改革任務(wù)由衛(wèi)生部和人保部負(fù)責(zé)。
此外，醫(yī)保管理體制改革目標(biāo)，也體現(xiàn)出“人保部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會負(fù)責(zé)”——鼓勵有條件的地方逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。
11月底前基本藥物見分曉
作為新醫(yī)改的改革重點之一，從概念到政策，一直存在著爭議。
“本來說4月底出臺方案，到現(xiàn)在沒有出來，并不是放‘空炮’?！?月11日，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏表示，之所以至今尚未出臺國家基本藥物政策，緣于對于目錄本身，各方存在不同意見。同時，相關(guān)配套措施尚未完善，如基本藥物定價、醫(yī)保報銷、醫(yī)療機構(gòu)配備使用等。
但從《工作安排》中顯示，決策者對其提出了時限和部門職能分工。
2009年11月底前，“人保部、衛(wèi)生部負(fù)責(zé)”完成國家基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整工作，將基本藥物全部納入基本醫(yī)療保險藥品目錄，基本藥物報銷比例明顯高于非基本藥物。
“發(fā)改委、衛(wèi)生部負(fù)責(zé)”不遲于2009年12月份每個省(區(qū)、市)在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和縣(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu))實施基本藥物制度，包括實行省級集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實行零差率銷售。
此外，“發(fā)改委負(fù)責(zé)”在國家基本藥物目錄發(fā)布后，核定并公布基本藥物零售指導(dǎo)價格?！靶l(wèi)生部負(fù)責(zé)”制定并出臺臨床基本藥物應(yīng)用指南和基本藥物處方集。
公立醫(yī)院改革擬定12試點城市
公立醫(yī)院改革作為新醫(yī)改中最關(guān)鍵、最難的環(huán)節(jié)，在五項醫(yī)改重點中的唯一一項沒給出改革方案，而以試點形式展開。
對此，《工作安排》給出了公立醫(yī)院改革的實施步驟安排，即公立醫(yī)院改革按照先行試點、逐步推開的原則進(jìn)行。2009年在東、中、西部地區(qū)選擇12個左右具備一定條件的地級市，在100所左右公立醫(yī)院進(jìn)行改革試點，探索公立醫(yī)院維護(hù)公益性與提高效率的具體實現(xiàn)形式。
公立醫(yī)院改革五項政策制定，均由衛(wèi)生部“負(fù)責(zé)”。
其中包括，定點地區(qū)制定公立醫(yī)院區(qū)域布局和結(jié)構(gòu)調(diào)整規(guī)劃；鼓勵社會資本投入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；探索政事分開、管辦分開的有效形式；完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)人事制度改革；加強公立醫(yī)院運行管理，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院監(jiān)管制度；擬定全國統(tǒng)一的醫(yī)院電子病歷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范以及100種常見疾病臨床路徑，在50家醫(yī)院開展試點。
“公立醫(yī)院補償機制”是公立醫(yī)院改革的最難、最復(fù)雜的內(nèi)容。對此，三部門(衛(wèi)生部、發(fā)改委、財政部)負(fù)責(zé)研究擬定推進(jìn)醫(yī)藥分開、逐步取消藥品加成、增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的政策，使試點公立醫(yī)院逐步實現(xiàn)由服務(wù)收費和政府補助進(jìn)行補償。
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