1月18日訊：2016年元旦過后，宋曉梧所在的一個微信群前所未有地團結(jié)起來。宋曉梧今年68歲，是中國經(jīng)濟體制改革研究會原副會長，二十年前曾任國務(wù)院職工醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主任。此前，這個匯集了三十多名老同學(xué)的微信群里常有觀點交鋒，大到如何評價“文革”，小到睡前該不該喝水，不一而足。但這一次，所有人的觀點前所未有地一致：退休職工不該繳納醫(yī)保。

引發(fā)討論的，是2016年第一期《求是》雜志刊出的財政部長樓繼偉署名文章《中國經(jīng)濟最大潛力在于改革》。文章提出，“要改革醫(yī)療保險制度，建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的醫(yī)?；I資機制，研究實行職工醫(yī)保退休人員繳費政策……”

兩個月前，這一提法最先出現(xiàn)在中共中央的“十三五”規(guī)劃建議中；一個半月前，有媒體透露人社部等正在研究相關(guān)政策；30天前，樓繼偉在《人民日報》撰文《建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度》再次重申。直到《求是》刊文，這一先導(dǎo)性的政策解讀終于引起了社會的普遍關(guān)注。

一位長期關(guān)注社保、醫(yī)保領(lǐng)域的人士分析：或許這是上層決策者在有意試探輿情風(fēng)向。

從想方設(shè)法花錢到“穿底”危險

目前，中國除部分國家工作人員仍享受公費醫(yī)療外，超過95%的公民參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（后兩者正整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。

所謂“職工醫(yī)保退休人員繳費政策”，只涉及三大醫(yī)保中的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。據(jù)《2014年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2014年參加職工醫(yī)保的人數(shù)為28296萬；其中，參保職工21041萬，參保退休人員7255萬。

讓退休職工繳納醫(yī)保，樓繼偉的理由是“十二五”期間，全國職工醫(yī)?；鹬С鲈龇仁杖朐龇叱?.5%。也就是說，基金收入增速放緩、支出增速上升，雖然現(xiàn)在仍有結(jié)余，但很快就會入不敷出。

而僅五六年前，人社部、財政部等的工作重點不是開源節(jié)流，而是想方設(shè)法把累積過多的醫(yī)?；鸹ǔ鋈?，提高看病報銷水平，減輕個人負擔(dān)。

2009年開始的新醫(yī)改中，擴大醫(yī)保覆蓋面、提高醫(yī)療保障水平貫穿始終。據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示，七年間三大醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上。在職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例方面，甲類及普通診療費用為在職職工支付85%、為退休人員支付90%。“總體來說，就是擴大了報銷范圍、提高了報銷比例、增加了大病保險，很多過去不能報銷的病種、藥品現(xiàn)在都能報了。”宋曉梧告訴南方周末記者。而公立醫(yī)院改革步履維艱，醫(yī)療費用過高問題沒有根本扭轉(zhuǎn)，如此一來，醫(yī)保支付壓力驟增。

然而，錢花出去了，收入?yún)s未必都能進賬。隨著經(jīng)濟形勢出現(xiàn)一定程度下行，有的地方老國企難以為繼，工資都發(fā)不出來，遑論為職工繳納社保。有的地方政府甚至將少為職工繳納社保作為招商引資的誘餌，在南方的一些城市，有地方政府只要求企業(yè)為30%的員工繳費。

開支增加、繳費不足以及不斷加劇的老齡化進程，令醫(yī)?；鸬氖罩蝿菁鞭D(zhuǎn)直下。據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》預(yù)測，2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支，2024年基金累計結(jié)余赤字將達到7573億元。

盡管當(dāng)前全國基金收入仍然大于支出，但一些地方的職工醫(yī)保已面臨“穿底”危險。2013年，北京市城鎮(zhèn)居民和職工醫(yī)保基金收入497.4億元，支出500.4億元，成為第一個收不抵支的省份。但由于醫(yī)?；鹩筛鞯胤謩e統(tǒng)籌，所以結(jié)余省份與虧空省份之間也不能互補。

中國社科院社會學(xué)所研究員唐鈞認為，富裕地區(qū)老齡化程度相對較高、退休人員比重增加，是影響醫(yī)保基金收支的重要因素。北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲則表示，北京的醫(yī)療費用上漲最快，所以醫(yī)保最先出現(xiàn)赤字符合邏輯。

在中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南看來，中國中西部欠發(fā)達地區(qū)更易出現(xiàn)“穿底”風(fēng)險。“因為職工醫(yī)保是按照工資比例繳費的，社保法規(guī)定了下限，企業(yè)繳納工資的6%、個人繳納工資的2%。”蔡江南解釋，如果一個地方的工資水平低，職工醫(yī)保基金的收入必然不高。

誰為開源埋單？

收支壓力下，面向退休職工開源收費成為一個貌似可行的選項。但前述文章均未提及這一選項最直接的障礙——違反現(xiàn)行社保法。

2010年10月通過、2011年7月施行的《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社保法》）第二十七條規(guī)定，參加職工醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到規(guī)定年限的，退休后不再繳納醫(yī)保費用并享受基本醫(yī)保待遇。多位受訪專家表示，社保法立法討論時，學(xué)界、官方對本條規(guī)定從無異議。

社保法第二十七條基本沿用了1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《職工醫(yī)保決定》）中的表述。宋曉梧告訴南方周末記者，之所以這樣規(guī)定，與建立職工統(tǒng)賬結(jié)合的醫(yī)保制度密不可分。

與退休職工不必繳納醫(yī)保費用不同，1998年起草《職工醫(yī)保決定》時，設(shè)計個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的職工醫(yī)療保險的初衷主要有兩個，一是職工自己掏一部分錢，可以注重節(jié)約；二是年輕職工得病少，個人賬戶能夠積累起來為年老看病做準備，減輕退休后的負擔(dān)。宋曉梧認為，如果要求退休職工繳納醫(yī)保，那么職工醫(yī)保個人賬戶的設(shè)計初衷就沒有達到。

而且社保法如要修改，應(yīng)由全國人大正式提出并征求有關(guān)部門和廣大職工意見。“在全國人大作出相關(guān)決定前，由政府部門領(lǐng)導(dǎo)在主流媒體發(fā)布違背現(xiàn)行法律的政策導(dǎo)向性意見，十分不妥當(dāng)。”宋曉梧說。

在中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授趙忠看來，退休職工在職時繳納醫(yī)保，就與政府達成了一種隱性社會契約。如果政府隨意改變，就會威脅到正常的社會管理和運行。

樓繼偉的文章發(fā)出后，《第一財經(jīng)日報》算過這樣一筆賬：2015年底，全國退休人員平均養(yǎng)老金每月2250元，以這一金額為繳費基數(shù)，按照當(dāng)前8%的醫(yī)保總費率，退休人員需要交納的平均額度為每人每月180元。

但唐鈞認為，莫說退休人員不該繳費，即便繳費，也只能按照社保法中2%的個人費率交錢。“算下來，每人每月44.5元。以接近8000萬退休人員計算，每年就是400多億，這筆錢不多，讓國家來掏不成問題。”

采訪中，一位專家告訴南方周末記者，有人社系統(tǒng)內(nèi)部人士透露，未來可能一邊收取退休職工醫(yī)保、一邊增加養(yǎng)老金。這樣既能收錢，又不增加公民負擔(dān)。但在這名專家看來，先把錢塞進老百姓兜里再重新掏出，實在多此一舉。

中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院教授常凱認為，要想開源，與其從退休人員手中摳錢，不如直接由政府埋單。三大醫(yī)保中，職工醫(yī)保是唯一沒有固定財政撥款、僅靠用人單位和職工個人支撐的基金，只在出現(xiàn)赤字時，由財政對虧空部分進行補貼。

現(xiàn)實中，財政補貼的數(shù)額遠遠低于人們的想象。據(jù)財政部《2015年全國社會保險基金預(yù)算情況》，2015年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入8293.21億元，其中保險費收入7933.7億元，財政補貼收入66.4億元，財政補貼僅占基金收入的0.8%。

“我們在醫(yī)療衛(wèi)生上的投入占比還比不上七八十年代的水平。”李玲說，“上世紀80年代初我們那么窮，總的醫(yī)療費用里政府投入占到40%，最低時也能占到33%。”但現(xiàn)在，醫(yī)療整體投入中政府所占比連20%都不到。

宋曉梧多次強調(diào)，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等社會保險的本質(zhì)是社會政策，而非商業(yè)保險。而社會政策由國家依法強制實施，在資金出現(xiàn)缺口時，社會保險的收費及發(fā)放標準可以適時調(diào)整，但必要時國家要支持社會事業(yè)，要為老百姓兜底。

破除公立醫(yī)院的逐利機制

與開源相比，節(jié)流似乎更加重要。

盡管新醫(yī)改實施6年，但對醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管從來不是改革重點。2012年審計署第34號公告顯示，2011年，三百余個醫(yī)療機構(gòu)通過虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物、虛報人數(shù)等手段套取醫(yī)保資金2.87億元；部分醫(yī)療機構(gòu)采取違規(guī)加價等方式亂收費1.94億元。

參保人層面，多人共用一張醫(yī)保卡的情形屢見不鮮。有時，一名男性病人進行了婦科診療；有時，一個病人一天跑了十幾家醫(yī)院。在醫(yī)保吃緊后，杭州、湛江等地引入第三方公司對經(jīng)費漏洞進行核查。“有的第三方公司從美國進口了核查軟件，根據(jù)定制，一種病需要做哪些檢查、用哪些藥一目了然。”蔡江南說，“一旦醫(yī)療服務(wù)超出范圍，軟件就會發(fā)現(xiàn)問題。”

換言之，患者一旦讓醫(yī)生多開檢查項目或多開藥品，很快就會被系統(tǒng)揪出核查。

資金監(jiān)管之外，通過瀝干藥價水分、遏制過度醫(yī)療等方式降低成本也是節(jié)流的一條重要路徑。據(jù)人社部《中國社會保險發(fā)展年度報告（2014）》，2014年，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費用7083億元，比2009年增加4218億元，增幅147%。李玲認為，醫(yī)療費用增長過快、浪費過多是醫(yī)?；鸪嘧值年P(guān)鍵，“我們拼命往體系里投錢，但扔進去的錢都打了水漂。”

在李玲看來，要想降低醫(yī)療成本，最重要的就是破除公立醫(yī)院的逐利機制。“而且改革的主體不是醫(yī)院，而是政府。”李玲表示，目前的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保治理體系涉及人社、衛(wèi)計、財政、民政等多個部門，責(zé)任是碎片化的，“每個部門都有一點點權(quán)力又都沒有權(quán)力”。只有把這些權(quán)力集中起來，才能對醫(yī)改真正動刀，比如福建三明。

2012年改革前，三明市醫(yī)保虧空3.5億元，被財政赤字逼得不得不改。三明的改革模式是，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動，政府通過建立新制度，為公立醫(yī)院院長、醫(yī)務(wù)人員帶來體面的收入和嚴格的監(jiān)管。改革后，大量的醫(yī)療、醫(yī)藥費用節(jié)省下來。僅一年多的時間里，三明實現(xiàn)了醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?。

“這其實回到了醫(yī)改最初的爭議，就是補供方還是補需方的問題。”李玲表示，在中國這樣一個農(nóng)民工等大量人群為非正規(guī)就業(yè)、美容美發(fā)餐飲等大量行業(yè)不交或少交社會保險的現(xiàn)實環(huán)境下，最應(yīng)該實行的是醫(yī)保的“供給側(cè)改革”。

“如果醫(yī)院都不再創(chuàng)收，目前的費用省下一半是小菜一碟。相反，如果醫(yī)院為了獲取醫(yī)保資金拼命給你治病，政府、企業(yè)、老百姓又都等著別人掏錢，那么所有的人都是輸家。”李玲說。