關(guān)于印發(fā)完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的實施意見（試行）的通知

吉人社辦字〔2015〕106號 

各市（州）、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市、琿春市人力資源和社會保障局： 

　　現(xiàn)將《關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的實施意見（試行）》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。 

　　                                       吉林省人力資源和社會保障廳 

　　                                            2015年12月30日 

　　關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu) 

　　協(xié)議管理的實施意見（試行） 

　　按照國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、簡政放權(quán)的有關(guān)要求，為進一步完善全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）協(xié)議管理，充分發(fā)揮定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務效能，根據(jù)《社會保險法》、《國務院關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）、《人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、《吉林省人民政府關(guān)于取消和調(diào)整一批行政審批項目的決定》（吉政發(fā)〔2015〕47號）、《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進一步清理行政審批項目和建立省政府部門責任清單工作的通知》（吉政辦明電〔2015〕44號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，提出如下實施意見： 

　　一、目標任務和基本要求 

　　（一）目標任務。自2016年起，全面取消各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查、定點零售藥店資格審查等兩項行政審批項目，進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。 

　　（二）基本要求。完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）與醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理，建立健全事前評估和事中、事后監(jiān)管的管理機制，逐步推進全省定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的政策、程序、標準統(tǒng)一、規(guī)范；提高醫(yī)療保險管理服務水平和基金使用效率，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求。 

　　二、建立健全評估機制，規(guī)范服務簽約程序 

　　建立由經(jīng)辦機構(gòu)委托第三方對申請簽約的醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)療保險服務協(xié)議能力（以下簡稱“履約能力”）的評估機制，按照自愿申請、第三方評估、協(xié)商簽約的步驟規(guī)范簽約程序。 

　　（一）自愿申請。 

　　依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)均可根據(jù)醫(yī)療保險醫(yī)藥服務的需要和條件，根據(jù)自身服務能力，自愿向所在地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請簽訂服務協(xié)議，并如實提供服務范圍、服務規(guī)模、服務質(zhì)量、服務特色、價格收費等方面的材料，配合做好評估工作。經(jīng)辦機構(gòu)采取定期、集中的方式受理簽約申請，以便于工作有序開展。 

　　醫(yī)藥機構(gòu)應具備的基本申請條件由省級人力資源社會保障部門（以下簡稱“人社部門”）統(tǒng)一制定，在此基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門結(jié)合當?shù)貙嶋H制定具體申請條件并及時公開。申請條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃布局、服務能力、內(nèi)部管理、財務管理、信息系統(tǒng)、執(zhí)行人力資源社會保障法規(guī)政策等方面的內(nèi)容。 

　　（二）第三方評估。 

　　經(jīng)辦機構(gòu)集中受理簽約申請后，要委托第三方做好評估工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要組建醫(yī)療保險專家咨詢委員會并建立專家?guī)?，專家咨詢委員會受經(jīng)辦機構(gòu)委托，作為第三方對申請簽約的醫(yī)藥機構(gòu)履約能力進行評估。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索社會中介機構(gòu)參與評估的機制。 

　　專家咨詢委員會專家?guī)煊舍t(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜?、行業(yè)協(xié)會以及參保人員代表組成。每次評估時，由專家咨詢委員會在專家?guī)熘邪匆欢ū壤_、隨機抽取評估專家，采取書面評估、實地評估、網(wǎng)絡評估等方式開展評估，以量化賦分、在同一服務區(qū)域內(nèi)排序等方式向社會公布評估結(jié)果，作為經(jīng)辦機構(gòu)選擇簽約對象的重要參考。 

　　取消定點醫(yī)藥機構(gòu)資格證書年檢制度。對經(jīng)評估已具備履約能力的醫(yī)藥機構(gòu)，專家咨詢委員會要密切跟蹤, 對履約能力進行動態(tài)更新，避免“一評定終身”。發(fā)現(xiàn)履約能力變化的，要及時向社會公布并告知經(jīng)辦機構(gòu)。 

　　各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要及時制定相關(guān)評估規(guī)則和評估程序，設(shè)定評估指標，保證程序公開透明，結(jié)果公正合理。 

　　（三）協(xié)商簽約。 

　　經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，要按照“按需擴容、擇優(yōu)確定”的原則，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥機構(gòu)履約能力、醫(yī)藥服務資源配置、服務能力和特色、醫(yī)療保險基金的支撐能力和信息系統(tǒng)建設(shè)以及參保人員就醫(yī)意向等因素，與醫(yī)藥機構(gòu)平等溝通、協(xié)商談判。要根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機構(gòu)在質(zhì)量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。 

　　自申請、評估到完成簽約的時限，原則上不超過60個工作日。特殊情況需延長時限的，需經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人社部門批準。 

　　經(jīng)辦機構(gòu)每次協(xié)議的簽訂、解除工作結(jié)束30日內(nèi)，應將簽訂或解除協(xié)議情況向統(tǒng)籌地區(qū)人社部門備案。定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、所有制性質(zhì)、法定代表人(負責人)、經(jīng)營范圍等發(fā)生變更的，變更后應在30日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)履行變更協(xié)議手續(xù)。必要時，經(jīng)辦機構(gòu)可以委托專家咨詢委員會對其變更后的履約能力進行評估，協(xié)議變更后經(jīng)辦機構(gòu)應在30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)人社部門備案。定點醫(yī)藥機構(gòu)變更經(jīng)營地址時，應當向統(tǒng)籌地區(qū)人社部門提出變更申請，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應當按照當?shù)囟c醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃布局要求進行審核，符合規(guī)劃要求的，準予變更并告知經(jīng)辦機構(gòu)。 

　　服務協(xié)議期滿前30日內(nèi)，具備履約能力，且愿意續(xù)簽服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，應當在規(guī)定時限內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出續(xù)簽服務協(xié)議申請。定點醫(yī)療機構(gòu)中，未納入定點范圍的承包科室、掛靠(或合作)單位、分支或下屬機構(gòu)等，不能列入本部定點服務協(xié)議。 

　　三、完善服務協(xié)議內(nèi)容，探索動態(tài)協(xié)議管理 

　　（一）規(guī)范協(xié)議內(nèi)容。 

　　服務協(xié)議除應包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結(jié)算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、具體付費方式、付費標準、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理的需要及時補充完善。 

　　（二）探索動態(tài)協(xié)議管理。 

　　有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以通過長期協(xié)議與短期（如年度）協(xié)議相結(jié)合的辦法探索動態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的基本權(quán)益和義務，購買的醫(yī)療、藥品服務范圍等可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機構(gòu)一段時期（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。 

　　四、健全多元監(jiān)管體系，強化依法依規(guī)監(jiān)管 

　　 按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，充分發(fā)揮醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)作用，加強對醫(yī)藥費用的控費管理，對醫(yī)藥機構(gòu)提供的服務進行多元監(jiān)督管理。 

　　（一）協(xié)議履行監(jiān)督。 

　　 經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。經(jīng)辦機構(gòu)對違反服務協(xié)議約定的醫(yī)藥機構(gòu)，應當按照協(xié)議約定追究違約責任。 

　　（二）行政監(jiān)督。 

　　統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要及時轉(zhuǎn)變工作重點，從重準入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，通過服務協(xié)議明確經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的權(quán)利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，完善退出機制，提高管理效率。 

　　統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應當指導當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務協(xié)議。對于發(fā)現(xiàn)服務協(xié)議不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的，應當要求改正。根據(jù)《社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構(gòu)、協(xié)議管理的醫(yī)藥機構(gòu)和專家咨詢委員會等第三方評估機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、評估簽約和履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)存在爭議的，應按規(guī)定予以協(xié)調(diào)處理；發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定，涉及其他行政部門職責的，移交相關(guān)部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。 

　　建立全省統(tǒng)一公示曝光制度。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門每年3月底前，應將定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱、地址、聯(lián)系電話等信息報省級人社部門備案，并在省和市（州）人社部門門戶網(wǎng)站予以統(tǒng)一公示，便于社會查詢和監(jiān)督。對違反醫(yī)療保險法律政策規(guī)定，情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)人員，要及時予以公開曝光。 

　　（三）社會監(jiān)督。 

　　統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調(diào)查、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。 

　　統(tǒng)籌地區(qū)專家咨詢委員會發(fā)現(xiàn)已與經(jīng)辦機構(gòu)簽約的醫(yī)藥機構(gòu)不具備履約能力時，可以建議與其簽約的經(jīng)辦機構(gòu)解除服務協(xié)議。 

　　經(jīng)辦機構(gòu)與未經(jīng)評估、或與經(jīng)評估但不具備履約能力的醫(yī)藥機構(gòu)簽約的，應當向統(tǒng)籌地區(qū)專家咨詢委員會和人社部門作出書面解釋，闡明理由，并將有關(guān)情況向社會公布，接受社會各方監(jiān)督。 

　　五、切實加強組織領(lǐng)導 

　　（一）統(tǒng)一思想，提高認識。各統(tǒng)籌地區(qū)要統(tǒng)一思想，提高認識，堅決貫徹國務院、人力資源社會保障部和省政府有關(guān)要求，及時取消定點醫(yī)藥機構(gòu)行政審批項目，轉(zhuǎn)變行政管理方式，努力營造公開透明的市場環(huán)境，鼓勵和引導各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭。 

　　（二）明確市級統(tǒng)籌下的職責權(quán)限。 按照醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的要求，取消行政審批項目后，定點醫(yī)藥機構(gòu)的評估、簽約和管理政策的制定、調(diào)整由市（州）人社部門負責。服務協(xié)議由醫(yī)藥機構(gòu)與所在地經(jīng)辦機構(gòu)簽訂。 

　　（三）加強協(xié)調(diào)合作。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門和經(jīng)辦機構(gòu)要加強與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作，促進各級各類醫(yī)藥機構(gòu)依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用效率。 

　　（四）抓好相關(guān)落實工作。各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要按照本實施意見要求，及時調(diào)整完善相關(guān)政策，并做好政策銜接和落實，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)日常服務和參?；颊叩恼＞歪t(yī)購藥秩序。在實施過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導人民群眾和醫(yī)藥機構(gòu)預期。相關(guān)政策調(diào)整情況要在2016年3月底前報省級人社部門備案。 

　　本實施意見將根據(jù)國家政策和我省實際執(zhí)行情況適時調(diào)整完善。工傷保險和生育保險相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議管理參照本意見執(zhí)行。各統(tǒng)籌地區(qū)在工作推進中遇到的問題，要及時向省級人社部門報告。