關(guān)于省級職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行差別化支付政策的通知

青人社廳發(fā)〔2015〕140號

省級醫(yī)療保險(xiǎn)各參保單位：

根據(jù)《青海省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步落實(shí)分級診療工作實(shí)施意見的通知》（青政辦〔2015〕115號）要求，為配合分級診療工作的實(shí)施，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，提高醫(yī)療資源使用效率。現(xiàn)將省級職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行差別化支付政策的有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、基本原則

根據(jù)“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的原則，參保人員要認(rèn)真遵守分級診療的相關(guān)政策規(guī)定，有效控制越級就診和無序就醫(yī)的行為；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，按照規(guī)定的病種及轉(zhuǎn)診指征嚴(yán)格控制越級診療，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。

二、主要內(nèi)容

（一）對于下列未按規(guī)定轉(zhuǎn)診或診療的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例在原政策規(guī)定的基礎(chǔ)上下浮10%。

1、參保人員按規(guī)定應(yīng)在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，且基層有能力治療，但參保人員不愿意接受治療，執(zhí)意到上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；

2、參保人員未辦理分級轉(zhuǎn)診手續(xù)到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；

3、參保人員未辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)赴省外住院的；

4、參保人員在出差、旅游、探親等臨時性外出期間住院的（因患急癥或慢性病急性發(fā)作的除外）。

5、省外異地安置人員未辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)跨省住院的。

（二）經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，參保人員符合轉(zhuǎn)診條件需轉(zhuǎn)下級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)住院治療的，接收定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)保報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）實(shí)行差別化支付政策下浮10%的住院醫(yī)療費(fèi)用視同個人自費(fèi)費(fèi)用，不計(jì)入城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助范圍。

三、工作要求

（一）省級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)差別化支付政策，及時調(diào)整醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行分級診療制度，按規(guī)定填寫轉(zhuǎn)診單，規(guī)范轉(zhuǎn)診程序。對未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員，接受住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在住院記錄中標(biāo)注轉(zhuǎn)診情況，方便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（三）本通知自2015年12月1日起執(zhí)行。

　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　 青海省人力資源和社會保障廳

　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　 　2015年11月27日