關于印發(fā)《南通市市本級居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知

通人社規(guī)〔2015〕14號

各縣（市）、通州區(qū)人力資源和社會保障局，各有關單位：

現(xiàn)將《南通市市本級居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

南通市人力資源和社會保障局

                         2015年11月9日

南通市市本級居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則

第一條  為全面貫徹實施居民醫(yī)療保險制度，保障市本級居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》（通政規(guī)〔2015〕5號，以下簡稱《辦法》），結合市本級實際，制定本實施細則。

第二條  市本級（崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經濟技術開發(fā)區(qū)、通州灣示范區(qū)，下同） 轄區(qū)范圍內居民基本醫(yī)療保險的實施和管理適用本實施細則。

第三條  居民基本醫(yī)療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌集，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，利息收入并入基金。

第四條  市醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保經辦機構）負責居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、給付、管理等業(yè)務經辦工作。

第五條  符合以下條件之一的均為居民基本醫(yī)療保險的實施范圍和保障對象：具有市本級轄區(qū)戶籍且不在職工醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的所有居民；在市本級各類學校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校學生（含在托幼兒，下同，不受戶籍限制）。

第六條  市本級居民基本醫(yī)保個人繳費標準按超過勞動年齡段居民（男60周歲及以上、女50周歲及以上，以下簡稱老年居民）、勞動年齡段居民（18周歲以上，男60周歲以下、女50周歲以下，以下簡稱成年居民）、學生與未成年居民（18周歲以下，含在校學生，以下簡稱學生未成年人）分三段設置。

第七條  2016年市本級居民基本醫(yī)療保險籌資標準為老年居民和成年居民每人每年1000元、學生未成年人每人每年650元。個人繳費標準和政府補助辦法如下：

（一）老年居民，由個人繳納320元，財政補助680元。

（二）成年居民，由個人繳納530元，財政補助470元。

（三）學生未成年人，由個人繳納110元、財政補助540元。

其中：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、特困職工家庭成員、農村五保對象、重點優(yōu)撫對象，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1-2級），個人繳費部分由政府全額補助。

上述個人繳費和政府補助標準中均分別含10元和40元的大病保險基金。

第八條  居民醫(yī)療保險每年9月1日至12月20日為下一結算年度登記、繳費期，其中：9月1日至12月20日為在校學生的參保登記、繳費期；11月1日至12月20日為除在校學生以外的居民，下一年度的參保登記和繳費期。

第九條  居民因戶籍遷入、與用人單位終止或解除勞動關系、新出生等原因新參保的，可在年度中間辦理登記、繳費手續(xù)。

第十條  市本級范圍內各類全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、成人高校）及西藏民族中學等市外學生較多的學校，經學校申請，可將學生參加居民醫(yī)保的繳費年度，確定為每學年的9月1日至次年的8月31日，學生按學年確定居民醫(yī)保待遇享受期，其醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算年度以自然年度計。

第十一條  市本級居民醫(yī)療保險的參?；鶎臃諜C構為戶

籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）和社區(qū)勞動保障服務所、站（以下統(tǒng)稱

勞動保障服務機構）。

屬于參保范圍的居民應當在規(guī)定的期限內辦理登記、繳費手續(xù)。其中，老年居民、成年居民和不在校的未成年人，應當以家庭為單位，到戶籍所在地勞動保障服務機構統(tǒng)一辦理登記、繳費手續(xù)，或通過社會保障卡服務銀行代扣代繳；在校學生由所在學校統(tǒng)一辦理登記、繳費手續(xù)。勞動保障服務機構，應當向參保居民出具由財政部監(jiān)制的票據(jù)。

辦理登記、繳費手續(xù)時，應當提供戶口簿、居民身份證等資料；低保、特困家庭和重殘人員需提供相應證件，其中，低保家庭提供《南通市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》、特困家庭提供《南通市特困職工證》、重殘人員提供《中華人民共和國殘疾人證》；農村五保對象、重點優(yōu)撫對象提供民政部門出具的有效證明材料。

第十二條  具有市本級轄區(qū)戶籍但在非市本級轄區(qū)范圍學校就讀的學生，應參加學校所在地的居民醫(yī)療保險。因故無法參加學校所在地居民醫(yī)療保險的，可至戶籍所在地勞動保障服務站辦理市本級居民醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)，超過未成年人年齡上限的，按成年居民的標準參保繳費。

第十三條  符合參保條件的居民，未按規(guī)定及時參?；騾⒈Ｒ院笾袛嗬U費的居民，首次參保或續(xù)保后，過渡期（6個月）滿方可享受居民醫(yī)保待遇。

第十四條  新出生的嬰兒在出生后6個月內辦理參保手續(xù)的，從出生之日起享受待遇。其中跨年度的，應補繳上年度居民醫(yī)療保險費。

第十五條  戶籍未遷出市本級范圍的普通高等學校畢業(yè)生在畢業(yè)后3個月內及時在市本級參保（續(xù)保）繳費的，可享受正常居民醫(yī)療保險待遇。

第十六條  參加職工醫(yī)療保險的職工，失業(yè)后當年選擇參加居民醫(yī)療保險，辦理居民醫(yī)保參保繳費手續(xù)時，應繳納從職工醫(yī)保中止繳費月的次月至年底的居民醫(yī)療保險費。

第十七條  參保居民應及時向市人力資源社會保障部門申領社會保障卡等就醫(yī)證卡。

第十八條  居民個人繳納醫(yī)療保險費后，由于特殊情況，發(fā)生轉保、退保、轉學、退學及其他終止參保等情形的，所繳納的居民醫(yī)療保險費不予退費。

第十九條  參保居民患病時，應當持本人的醫(yī)療保險病歷和社會保障卡，到醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就診治療。

居民基本醫(yī)療保險的用藥目錄、診療及服務項目等，參照職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十條  參保居民在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診刷卡就醫(yī)時，年度內發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診醫(yī)療費，居民醫(yī)?；鹪谙揞~600元以內報支50%。

第二十一條  患有規(guī)定病種的參保居民，應當事先到規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)療機構確診并經醫(yī)保經辦機構辦理確認、登記手續(xù)。

符合辦理條件的參保居民先提出申請，憑本市具有相應資質二級及二級以上定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師出具、并經醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《南通市本級居民基本醫(yī)療保險特殊病門診申請表》和相關病歷資料，到醫(yī)保經辦機構辦理備案手續(xù)。長期精神病由南通市第四人民醫(yī)院辦理。

第二十二條  惡性腫瘤（含白血病）患者待遇享受年限從辦理確認、登記手續(xù)后次年起計算，5年后因疾病復發(fā)需繼續(xù)治療的應重新辦理確認登記備案手續(xù)。

第二十三條  參保居民在辦理規(guī)定的特殊病專項門診確認登記手續(xù)后，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的特殊病門診專項治療費用，按照規(guī)定的相應病種、限額和比例支付。

1．長期精神病患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的專項門診醫(yī)療費用年累計限額2400元，居民醫(yī)保基金在限額內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生未成年人按70%的比例結付。

2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的專項門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生未成年人按70%的比例結付。專項門診醫(yī)療費用年累計限額分別為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元；再生障礙性貧血1萬元；血友病3萬元。

3．惡性腫瘤（含白血病）患者在定點醫(yī)療機構發(fā)生的腫瘤門診檢查治療專項醫(yī)療費用限額年累計4000元，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生未成年人按70%的比例結付。

4．終末期腎病透析治療（含腹膜透析）患者應選擇一所規(guī)定的定點醫(yī)療機構為簽約治療醫(yī)院。符合規(guī)定的門診專項醫(yī)療費用，一個結算年度內個人自付600元后，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內按比例支付，專項門診醫(yī)療費用年累計限額3萬元，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生未成年人按70%的比例結付。本市聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構為終末期腎病患者進行門診透析治療（含腹膜透析），逐步實行按病種收付費結算，具體辦法另行制定。

5．器官移植患者需抗排異治療的，在規(guī)定的定點單位發(fā)生的抗排異治療門診專項醫(yī)療費用，一個結算年度內個人自付600元后，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內按比例支付，專項門診醫(yī)療費用年累計限額3萬元，居民醫(yī)?；鹪谙揞~內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生未成年人按70%的比例結付。

《辦法》實施以前已辦理的白血病特殊病專項門診的參?；颊撸谝?guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的專項門診醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金在年累計限額3萬元以內，老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生未成年人按70%的比例結付。

第二十四條  參保居民符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，確定起付標準和最高限額，醫(yī)療保險基金分段按下列辦法結付：

1．起付標準以上、最高限額以下的醫(yī)療費用，按結算年度累加計算：0元至2萬元（含）的部分，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤赡昃用?0%、老年居民85%、學生未成年人90%；2萬元至10萬元（含）的部分，居民醫(yī)保基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學生未成年人90%；10萬元至20萬元（含）的部分，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤赡昃用?5%、老年居民90%、學生未成年人95%。

參保人員在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的，住院費用段個人按比例負擔部分和屬于《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》中的乙類項目個人先負擔部分下浮15%。

2．參保居民因精神病長期住院治療的，年度內支付一個住院起付標準，其余按基本醫(yī)療保險住院待遇規(guī)定支付。

建立居民醫(yī)?；鸱旨壷Ц稒C制，2017年1月1日起，參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫(yī)療費用，居民醫(yī)?；鸢炊c醫(yī)療機構等級實行差別化居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤?，提高一級醫(yī)療機構基金支付比例，降低三級醫(yī)療機構基金支付比例。具體支付比例另行規(guī)定。

第二十五條  市本級居民醫(yī)保大病保險起付標準1萬元。

第二十六條  《辦法》第十九條“規(guī)定的定點醫(yī)療機構”指定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級及以上定點醫(yī)療機構，醫(yī)療保險誠信服務信用等級為A級的定點門診部（診所）、社區(qū)衛(wèi)生服務站。

第二十七條  參保居民符合計劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費用，按照《南通市市區(qū)居民生育保險暫行辦法》（通政規(guī)〔2010〕6號）、《關于調整完善職工、居民生育保障相關政策待遇的通知》（通人社規(guī)

〔2014〕26號）等規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條  長期居住在非參保地6個月以上的參保人員，由個人提出申請并填寫長住外地申請表，憑居住地的派出所證明或暫住證向參保地醫(yī)療保險經辦機構申請辦理長期居住外地備案手續(xù)。

長期居住在南通市以外的參保人員，辦理長期居住外地手續(xù)后，長期居住外地期間暫停其社會保障卡在市內定點單位的劃卡結算功能。

第二十九條  轉院手續(xù)辦理。因病情及受經治醫(yī)療機構醫(yī)療條件限制，參保人員須轉南通市外三級醫(yī)院（或指定醫(yī)院）就診的，應經經治的三級綜合性醫(yī)院或三級?？漆t(yī)院（限專科疾?。?、南通市第六人民醫(yī)院（限結核?。┩猓墒嗅t(yī)保經辦機構辦理轉院備案手續(xù)，備案有效期12個月。

指定醫(yī)院是指中國人民解放軍第四五五醫(yī)院、中國人民解放軍第八五醫(yī)院、上海德濟醫(yī)院、中國人民解放軍第四一一醫(yī)院。

參保居民轉外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人自付，然后到市醫(yī)保經辦機構審核結報。其中，符合醫(yī)療保險支付范圍的費用，個人先負擔10％，其余部分按規(guī)定比例結報。

第三十條  家庭病床辦理。參保人員確因行動不便等原因需開設家庭病床進行治療的，由定點醫(yī)療機構經治醫(yī)師提出申請，填寫家庭病床申請單，經醫(yī)院醫(yī)務科或醫(yī)保辦公室蓋章，由參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理備案登記手續(xù)。

第三十一條  參保人員同一時間內只能在一家定點醫(yī)療機構發(fā)生住院（含家庭病床）醫(yī)療費用；住院期間的門診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付。

第三十二條  參保人員享受醫(yī)保待遇時，各項基金的支付順序為：

（一）門診:1．門診統(tǒng)籌、特殊病專項；2．大病保險；3．城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

（二）住院:1．住院基本統(tǒng)籌；2．大病保險；3．城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。

第三十三條  參保人員可在居住地附近，就近選擇1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務站作為簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，簽訂《服務合約》后按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。簽約時須攜社會保障卡、醫(yī)保病歷到社區(qū)衛(wèi)生服務機構辦理登記、簽約等相關確認手續(xù)，無特殊情況年內不得變更。每年11—12月，可重新簽約確定下年度簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，未更改的自動續(xù)簽。

長期居住外地的參保人員可在當?shù)剡x擇1所定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，在參保地醫(yī)保經辦機構辦理簽約認定備案手續(xù)后，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人員辦理的簽約定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構認定備案手續(xù)，認定后無特殊情況年度內不可變更。每年11—12月，可對下年度居住地簽約認定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行重新認定。

第三十四條  參保人員在門診行超聲乳化治療白內障的，其手術費及人工晶體、粘彈劑等特殊醫(yī)用材料費用，參照住院費用分段按比例支付，個人不負擔住院起付標準費用。本市聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構在門診行超聲乳化治療白內障的，逐步實行日間手術按病種收付費結算。

第三十五條  參保人員在一個住院過程中在市內跨統(tǒng)籌地區(qū)參保的，按其在各統(tǒng)籌地區(qū)的參保時間分段，由各統(tǒng)籌區(qū)分別按規(guī)定核報。

第三十六條  精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為時的自殺、自傷、自殘，不屬于《辦法》第二十三條第五款規(guī)定的情形。

第三十七條  居民基本醫(yī)療保險按自然年度為結算年度，當年結算到12月31日止。

參保人員跨年度住院的，起付標準按入院年度的起付標準計算，費用計入出院日所在年度。無法使用社會保障卡結算的跨年度住院費用，起付標準未能及時計入入院年度的，起付標準和住院費用均按出院日所在結算年度計算核報。

第三十八條  市人力資源社會保障部門和財政部門可根據(jù)本市經濟社會發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的實際運行情況，提出調整籌資標準和醫(yī)保待遇的意見，報市政府批準后執(zhí)行。

第三十九條  各縣（市）、通州區(qū)參照本細則，制定當?shù)鼐用襻t(yī)療保險實施細則，報市人力資源社會保障部門批準后實施。

第四十條  本細則自2016年1月1日起實施。市本級原有居民醫(yī)療保險政策規(guī)定與本規(guī)定不一致的按本細則規(guī)定執(zhí)行。通州灣示范區(qū)力爭用兩年時間過渡到按本細則執(zhí)行。

本細則未盡醫(yī)療保險服務管理事宜參照《南通市市本級職工醫(yī)療保險辦法實施細則》中相關規(guī)定執(zhí)行。