本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施一年運行良好

本市2014年7月１日啟動實施了《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院（含門診特定疾?。┲委煱l(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，在政策范圍內(nèi)年度累計個人負擔金額超過上一年度本市居民人均可支配收入的，超過的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。重點保障參保人員擔負的高額醫(yī)療費用，防止因病致貧。制度運行一年來，全市3.41萬人通過大病保險報銷醫(yī)療費用，支出資金1.43億元，其中報銷金額超過萬元的有6500余人，最高報銷達到17萬元，發(fā)揮了兜底保障作用。本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度主要有五個特點：

一是制度全覆蓋。本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度從建立之初即實行全市統(tǒng)籌，凡是參加居民基本醫(yī)療保險的人員，尤其是廣大農(nóng)村居民和學生兒童，直接納入大病保障，目前，保障人數(shù)達到520萬人。

二是個人不繳費。本市城鄉(xiāng)居民大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，個人不繳費。2014年度人均籌資標準為30元，按照參保520萬人計算，年籌資規(guī)模1.56億元。2015年度根據(jù)實際運行情況適當調(diào)整。

三是待遇標準累加報銷。本市城鄉(xiāng)居民大病保險待遇按照“分段計算、累加給付”的原則確定，報銷比例達到50%以上。具體待遇標準是：參保人員住院（含門診特定疾?。┲委?，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用，起付標準為2萬元，最高支付限額為30萬元，報銷比例分為三段，2萬元至10萬元（含）之間報銷50%、10萬元至20萬元（含）之間報銷60%、20萬元至30萬元（含）之間報銷70%。另外，對于經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人實際醫(yī)療費用負擔仍然較重的，還可以由承保商業(yè)保險公司根據(jù)實際情況按季度實施一次性特殊幫助。

四是制度銜接、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度建立實施后，與基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度相互銜接。參保人員發(fā)生大病保險醫(yī)療費用的，個人只需承擔應(yīng)由本人負擔的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序結(jié)算醫(yī)療費用，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)報銷結(jié)算，既不需要二次報銷，也不需要個人墊付。

五是政府主導，商業(yè)運作。本市大病保險通過政府公開招標購買形式，委托中國人壽、人保健康、光大永明、陽光人壽四家商業(yè)保險公司經(jīng)辦。由承保保險公司獨立核算，自負盈虧，保險公司年度盈虧率控制目標原則上按5%執(zhí)行。盈余率在5%以內(nèi)的部分由承保保險公司留用，高于5%的部分全部返還醫(yī)保基金；虧損率低于5%的部分全部由承保保險公司承擔，高于5%低于10%的部分由醫(yī)保基金按照50%的比例分擔，高于10%的部分全部由承保公司承擔。同時，本市建立了大病保險制度監(jiān)督管理機制和信息公開、投訴受理等渠道，并納入醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，確?；鸢踩?。