瓊?cè)松绨l(fā)〔2015〕123號(hào)

海南省人力資源和社會(huì)保障廳

關(guān)于印發(fā)海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診特殊疾病管理辦法的通知

各市、縣、洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障（人事勞動(dòng)保障）局，省社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局，省人事勞動(dòng)保障信息中心：

    為加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，現(xiàn)將《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                        海南省人力資源和社會(huì)保障廳

                             2015年6月18日

（此件主動(dòng)公開）

海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診特殊疾病管理辦法

                    第一章   總則

第一條  為加強(qiáng)和完善門診特殊疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕慢性病患者長(zhǎng)期在門診治療的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（瓊府辦〔2014〕146號(hào)）和我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際發(fā)展水平，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門診治療并納入我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條  參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱參保人），所患疾病在本辦法規(guī)定門診特殊疾病病種范圍內(nèi)的，均可申請(qǐng)辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。

第四條  納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理的病種包括：

（一）各種惡性腫瘤；

（二）慢性腎功能衰竭；

（三）器官移植術(shù)后；

（四）慢性再生障礙性貧血；

（五）血友??；

（六）腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后遺癥；

（七）帕金森氏綜合癥；

（八）高血壓病；

（九）糖尿??；

    （十）精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥)；

（十一）結(jié)核病；

（十二）泌尿系統(tǒng)震波碎石治療；

（十三）肝硬化；

（十四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（十五）心臟?。L(fēng)心病、高心病、肺心病、冠心病）；

（十六）血管介入治療術(shù)后；

（十七）心臟瓣膜置換術(shù)后；

（十八）重癥肌無力；

（十九）強(qiáng)直性脊柱炎；

（二十）腎病綜合征；

（二十一）硬皮??；

（二十二）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元??；

（二十三）骨髓增生異常綜合征；

（二十四）原發(fā)性青光眼；

（二十五）癲癇癥；

（二十六）慢性阻塞性肺??；

（二十七）小兒腦性癱瘓；

（二十八）性早熟；

（二十九）小兒智力障礙；

（三十）廣泛性發(fā)育障礙。

第二章  申請(qǐng)和認(rèn)定

第五條  參保人申請(qǐng)辦理門診特殊疾病，須符合《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》（附件2）規(guī)定。初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，填寫《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》（一式兩份），并附本人近6個(gè)月內(nèi)在二級(jí)以上或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限本?？萍膊。┑臋z查報(bào)告、疾病診斷證明等材料。

根據(jù)病情需要，參保人可同時(shí)申請(qǐng)兩種門診特殊病種。患多種門診特殊疾病的，應(yīng)按所患主要疾病順序填報(bào)。

第六條  經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷屬于《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》規(guī)定的疾病，并提出治療方案的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門須簽署意見并加蓋公章，由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。異地居住人員將申請(qǐng)門診特殊疾病必備材料報(bào)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定。未經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定，統(tǒng)籌基金不予支付。

第七條  參保人連續(xù)中斷治療六個(gè)月（含六個(gè)月）以上的，如需繼續(xù)治療，須由其就診的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中列舉的相關(guān)檢查報(bào)告和情況說明。連續(xù)中斷治療一年以上的，須重新申請(qǐng)認(rèn)定。

第八條  泌尿系統(tǒng)震波碎石治療申請(qǐng)當(dāng)次有效，不影響其他病種的認(rèn)定。當(dāng)月已做泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的相關(guān)材料由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月10日前報(bào)送社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門。

第九條  享受門診特殊疾病待遇參保人所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不予變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，持已認(rèn)定的《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種認(rèn)定表》，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)。

第三章  支付標(biāo)準(zhǔn)

第十條  門診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用實(shí)行定額管理。統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付比例按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療費(fèi)用必須符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和所批病種。各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)見附件1。

第十一條  享受門診特殊疾病待遇參保人使用特殊診療項(xiàng)目和乙類藥品不再先行自付10%。

第四章  醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第十二條  參保人在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病種費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算支付。需個(gè)人支付的費(fèi)用，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十三條  享受門診特殊疾病待遇參保人如因病情需要當(dāng)月住院治療的（泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外），住院期間不能享受門診特殊疾病待遇，其當(dāng)月門診特殊疾病待遇為：月定額標(biāo)準(zhǔn)按自然月天數(shù)平均，扣除住院天數(shù)，剩余天數(shù)總金額即為當(dāng)月應(yīng)享受門診特殊病種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇金額。住院前已取藥的，在出院次月定額中扣除相應(yīng)的天數(shù)金額。

第十四條  參保人享受門診特殊病種中含有精神病、結(jié)核病的不設(shè)起付線；只享受泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的不設(shè)起付線，其余病種起付標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十五條  參保人在指定的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心享受特殊門診待遇，不設(shè)起付線。

第十六條  參保人享受兩種門診特殊疾病待遇的，在其中最高一種疾病定額標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加100元。

第十七條  一個(gè)自然年度內(nèi)，門診特殊疾病統(tǒng)籌支付費(fèi)用與住院、門診緊急搶救統(tǒng)籌支付費(fèi)用合并計(jì)算，累計(jì)金額不超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額。

第十八條  享受門診特殊疾病待遇的參保人在指定門診治療的醫(yī)療費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品范圍、診療項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。

第十九條  門診特殊病種認(rèn)定之前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第五章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

標(biāo)簽：   基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療