根據(jù)十八屆三中全會(huì)“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”的精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，其中，若干重大問(wèn)題需要進(jìn)行探討。

　　全速推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合

　　根據(jù)現(xiàn)行制度安排，新農(nóng)合適用于農(nóng)村戶籍居民，城居醫(yī)保適用于城鎮(zhèn)戶籍中非職工醫(yī)保參保對(duì)象。但從技術(shù)原理看，新農(nóng)合與城居醫(yī)保是性質(zhì)完全相同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由于分屬不同的部門經(jīng)辦管理，制度之間缺乏銜接與協(xié)調(diào)，出現(xiàn)兩個(gè)參保群體間待遇攀比、重復(fù)參保等現(xiàn)象，造成財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、重復(fù)建設(shè)和社會(huì)資源浪費(fèi)。

　　將這兩個(gè)性質(zhì)完全相同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合起來(lái),不僅符合發(fā)展方向，而且有利于降低制度運(yùn)行成本，有利于管理并實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障目標(biāo)。這兩個(gè)制度整合有三個(gè)層面，即制度、管理與經(jīng)辦服務(wù)。統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)有利于降低制度運(yùn)行成本，統(tǒng)一管理有利于制度和政策的銜接與協(xié)調(diào)，統(tǒng)一制度則有利于提高制度效率，降低社會(huì)矛盾，促進(jìn)社會(huì)公平。最近幾年，許多地區(qū)已經(jīng)成功實(shí)現(xiàn)整合，而且十八屆三中全會(huì)也明確提出要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但目前仍有一些地區(qū)思想認(rèn)識(shí)還不統(tǒng)一，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。因此，建議中央有關(guān)部門加快推進(jìn)新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合的進(jìn)度。

　　高度重視基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)性

　　前幾年，職工醫(yī)?；鹩休^多的結(jié)余，一部分官員甚至若干學(xué)者出現(xiàn)了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的盲目樂(lè)觀情緒，以至于有關(guān)部門作出一些不恰當(dāng)?shù)臎Q策，例如，某些地區(qū)較大幅度提高職工醫(yī)保待遇，某些地區(qū)從基金結(jié)余中提出一部分用作他途。

　　事實(shí)上，近幾年新農(nóng)合和城居醫(yī)保在絕大多數(shù)地區(qū)沒(méi)有基金結(jié)余，有不少地方的基金已經(jīng)出現(xiàn)赤字。而往年曾經(jīng)有大量結(jié)余的職工醫(yī)?；?，近年來(lái)的結(jié)余額不再上升，甚至在部分地區(qū)開始下降。根據(jù)長(zhǎng)期研究,如果籌資水平不變，即便保障待遇不再提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)入不敷出將是必然的,只是各地出現(xiàn)這種危機(jī)的時(shí)間有所差異。其原因主要有：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”，即在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的參保人群中，實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)減少、享受人數(shù)相對(duì)擴(kuò)大的趨勢(shì)；二是疾病譜變化與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本提高；三是籌資機(jī)制缺陷，包括參保率、遵繳率和歷史債務(wù)等；四是制度運(yùn)行環(huán)境不佳，醫(yī)、藥、保三項(xiàng)改革不配套，醫(yī)、患、保三方博弈均衡機(jī)制尚未形成。

　　傳統(tǒng)理論認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)以非壽險(xiǎn)精算理論為基礎(chǔ)，基金只求當(dāng)年平衡，即根據(jù)本年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的需要,確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，據(jù)以收取保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金。然而，在人口老齡化背景下，這樣的制度設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致費(fèi)率持續(xù)升高，但事實(shí)上費(fèi)率存在上限，否則用人單位無(wú)法承受。因此，不能簡(jiǎn)單地視基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為一般的短期保險(xiǎn)制度。

　　據(jù)此建議，一是進(jìn)一步縮小群體間保障待遇差距，保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇處于適度水平，適度限制領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)療保健待遇，盡快廢止某些領(lǐng)域、某些地區(qū)的公費(fèi)醫(yī)療制度，穩(wěn)定職工醫(yī)保待遇，提高新農(nóng)合和城居醫(yī)保待遇，同時(shí)適當(dāng)增加個(gè)人繳費(fèi)。二是適時(shí)適度提高法定退休年齡，職工醫(yī)保實(shí)行終身繳費(fèi)制。三是盡快制定全國(guó)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限政策。四是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金儲(chǔ)備，并制定基金投資的相關(guān)政策。

　　加快建立重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制

　　應(yīng)該看到， 現(xiàn)行醫(yī)療保障制度還不能從根本上解決社會(huì)成員的醫(yī)療費(fèi)用保障需求， 尤其是罹患重特大疾病的患者及其家庭因?yàn)?zāi)難性支出導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)困難，老百姓因病致貧、 因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)仍然不小。

　　根據(jù)現(xiàn)行制度設(shè)計(jì)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)目均通過(guò)一定的規(guī)則確定參保者享受的保障待遇，然而，重大疾病患者和特殊疾病患者，例如罕見病患者，其醫(yī)藥費(fèi)用往往很難在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷。他們所需服用的藥物，往往不是常見藥，而是“孤兒藥”，一般不在這些目錄之中。同時(shí)，由于大病保險(xiǎn)現(xiàn)行政策強(qiáng)調(diào)對(duì)目錄范圍內(nèi)自付的那部分醫(yī)藥費(fèi)用提供資助，這又使得一些特殊群體被拒于社會(huì)救助和大病保險(xiǎn)之外。因此，迫切需要建立重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。

　　據(jù)此建議，一是以減輕老百姓醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)際負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，要從參?；颊邔?shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的情況出發(fā)，重新考量現(xiàn)行三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和近年來(lái)所推行大病保險(xiǎn)政策的績(jī)效。二是將若干重特大疾病的醫(yī)藥費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)險(xiǎn)種的目錄，使得重特大疾病患者的醫(yī)藥費(fèi)用能在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中解決一部分。三是重新理解醫(yī)療救助的宗旨———解決災(zāi)難性支出，防止因病致貧、因病返貧，由此出發(fā)重新設(shè)置醫(yī)療救助的支付范圍，不再主要依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。四是進(jìn)一步調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)， 重新定位并完善政策設(shè)計(jì)，重點(diǎn)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助所不能解決的風(fēng)險(xiǎn)保障需求。

　　統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)、 藥、 保三項(xiàng)改革

　　最近幾年，國(guó)家全面實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，在許多方面是有進(jìn)展的。然而，醫(yī)院的管理體制、運(yùn)行機(jī)制并沒(méi)有較大改變，病人的就醫(yī)行為和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為也沒(méi)有實(shí)質(zhì)性改變，藥品流通體制改革未見重大突破， 基本藥物制度實(shí)踐中遇到不少尷尬。 因而， 醫(yī)療保障制度運(yùn)行的環(huán)境并不理想。

　　因此，要加強(qiáng)醫(yī)、藥、保三項(xiàng)改革的統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)。一是要實(shí)行職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城居醫(yī)保三種業(yè)務(wù)的統(tǒng)一經(jīng)辦， 以降低管理服務(wù)成本和社會(huì)成本。二是要建立三種業(yè)務(wù)統(tǒng)一的費(fèi)用支付機(jī)制，即在醫(yī)療費(fèi)用支付流程、 支付規(guī)范以及藥品報(bào)銷目錄等方面實(shí)行統(tǒng)一。三是要改進(jìn)結(jié)算方式， 控制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為， 以減少浪費(fèi)。四是要建立普通門診首診制和轉(zhuǎn)診制。把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)劃分為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，允許參保者自主選定一家作為首診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，該參保者的普通門診醫(yī)療服務(wù)將由這家初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。病人是否需要轉(zhuǎn)診以及轉(zhuǎn)向哪個(gè)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由首診的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)決定，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。五是要加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)和健康教育，提高健康水平，降低醫(yī)療費(fèi)用，包括疾病預(yù)防控制、改善環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和勞動(dòng)衛(wèi)生等。六是要加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革,完善基本藥物制度，有效監(jiān)管藥品流通環(huán)節(jié)，真正降低全社會(huì)醫(yī)藥服務(wù)總成本。