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自4月1日起，上海醫(yī)保“封頂線”由7萬(wàn)元調(diào)整至28萬(wàn)元。如此大幅度的調(diào)整是否意味著以賠付額度高標(biāo)榜的商業(yè)重疾險(xiǎn)生存空間變??？為此，《國(guó)際金融報(bào)》記者在清明小長(zhǎng)假期間走訪了幾位保險(xiǎn)專家。
重大疾病需仰仗商險(xiǎn)
中意人壽保險(xiǎn)專家告訴記者：“一旦發(fā)生重大疾病，醫(yī)保能提供的保障和當(dāng)事人所面臨的經(jīng)濟(jì)壓力并不能相匹配。一些商業(yè)重疾險(xiǎn)依然是當(dāng)事人分散風(fēng)險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。”
梁先生30歲，有社保，在2009年1月投保了“中意年年安康保障計(jì)劃”，保額為20萬(wàn)元，年繳保險(xiǎn)費(fèi)6480元。2010年11月，梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀，之后在醫(yī)院做CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶，38x34mm”，遂行腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除，兩天后病理報(bào)告確診“腦膠質(zhì)瘤(腦癌)”。
記者了解到，梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元，社保共報(bào)銷35703元，個(gè)人自費(fèi)50474元。中意人壽根據(jù)合同約定，一次性賠付梁先生20萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金。
“一旦發(fā)生重大疾病，醫(yī)保能夠提供的保障和當(dāng)事人所面臨的經(jīng)濟(jì)壓力是不能匹配的。”一家大型壽險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)人員告訴記者，“社保住院醫(yī)療報(bào)銷的資金來(lái)源于社保統(tǒng)籌基金，但并不能解決重大疾病的全部費(fèi)用?！?br>
社保重疾險(xiǎn)雙保險(xiǎn)
記者簡(jiǎn)單算了一筆賬，2010年，上海市社會(huì)平均工資3896元，即繳費(fèi)基數(shù)為2338元，其中，城鎮(zhèn)職工所在單位每月繳12%(281元)，職工自己每月繳2%(47元)。保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士指出，社保統(tǒng)籌基金這塊“蛋糕”是有限的，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲過(guò)快和衛(wèi)生資源浪費(fèi)，社保局一般會(huì)進(jìn)行具體規(guī)定。
比如，規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項(xiàng)目：即自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目；起付線：它規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)，超過(guò)起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付，上海市在職人員住院治療的起付線是1500元；按比例分擔(dān)：即醫(yī)保和個(gè)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)比例在不同的費(fèi)用項(xiàng)目中是不同的，如某些藥物和醫(yī)用材料、某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用、CT、MRI檢查費(fèi)用均不是可以全額報(bào)銷等。
“相對(duì)于社保的報(bào)銷制度，一些商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種，只要達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的條件保險(xiǎn)公司就要賠付?！鄙鲜霰ｋU(xiǎn)專家指出，根據(jù)重大疾病保險(xiǎn)的賠付條件，如果被保險(xiǎn)人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)專科醫(yī)生首次確診患有任何一項(xiàng)符合重大疾病定義的疾病，保險(xiǎn)公司就要按合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金。
值得一提的是，住院期間，發(fā)生的誤工費(fèi)用及其他收入損失和在家休養(yǎng)期間產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用，醫(yī)保是無(wú)法提供保障的，而商業(yè)保險(xiǎn)可以進(jìn)行補(bǔ)充，即使在保險(xiǎn)期間未發(fā)生重疾，也可以在特定年齡分階段領(lǐng)取保額100%。
保險(xiǎn)專家建議消費(fèi)者：“醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)在保障體系中各自發(fā)揮作用，在賠付過(guò)程中并不沖突，如果能夠在享有醫(yī)保的同時(shí)，及時(shí)恰當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)，就可以高枕無(wú)憂了?！?br>
標(biāo)簽： 商業(yè)重疾險(xiǎn)醫(yī)保
