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北京社會醫(yī)療費用實時結算：新方法帶來新挑戰(zhàn)
北京社會保障卡就醫(yī)結算試點近日正式啟動，到明年年底前，全市1800余家定點醫(yī)院將全部開通社?？ā脮r，參保人員持卡就醫(yī)只需支付個人應負擔的部分，醫(yī)院將先行墊付由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用。醫(yī)保費用的審核結算將成為醫(yī)保管理的重要問題，也是醫(yī)療機構非常關心的問題。2009年10月，在中國醫(yī)院協會醫(yī)保管理分會主辦的第四屆醫(yī)療保險與醫(yī)院管理院長沙龍上，醫(yī)保管理機構和醫(yī)院管理者就此問題展開了討論。
醫(yī)保管理部門會有科學程序
北京市醫(yī)療保險事務管理中心副主任杜鑫介紹說，就醫(yī)實時結算正式啟動后，哪些費用容易被拒付，是醫(yī)療機構非常關心的問題。不管是按項目付費，還是單病種付費，或者是定額付費，主要的問題是需要建立一種費用調整機制，和一套比較科學的辦法。
管理部門費用結算的工作流程是，費用在定點醫(yī)療機構發(fā)生后，由定點醫(yī)療機構在院方進行記賬管理，凡是基金支付的部分由醫(yī)院墊付，個人只繳納自付部分。
管理部門的審核人員對醫(yī)院墊付的費用進行審核，看化驗檢查項目和病情、用藥和病情是否一致，是否存在疑問。如果紙介層面上沒有可疑的，就可以對這份單據直接進行結算支付。如果審核過程中存在問題或者有疑問，如化驗沒有必要做、藥品應用不符合規(guī)定等，醫(yī)保管理部門就會請醫(yī)院醫(yī)保部門提供相關資料，或者復查病歷，通過這些資料判斷這些問題是否符合醫(yī)保規(guī)定或是物價收費規(guī)定，如果發(fā)現問題，醫(yī)保部門會拒付。在這個過程中，醫(yī)保管理部門還會和醫(yī)生進行面對面的溝通。
之后，醫(yī)保管理部門每周召開內部匯總會議，所有審核人員將上一周審核中發(fā)現的問題逐一匯報，逐一討論。如果還有疑問，就會向上級部門匯報，確認支付還是不支付。
如果對一些結論性的問題產生分歧，醫(yī)保管理部門會提請專家委員會進行討論。由醫(yī)療機構向專家委員會進行申訴，專家委員會就醫(yī)療機構提出的申訴理由，結合醫(yī)療保險的政策規(guī)定進行討論，支付或者不支付最后由專家委員會作出決定。
哪些費用容易被拒付
杜鑫說，從實際情況看，目前醫(yī)療機構主要在三個方面容易發(fā)生問題，即藥品、診療項目、醫(yī)用耗材。
藥品方面要注意的問題比較多：
一是超醫(yī)保目錄適應癥限定用藥。藥品方面不予支付的范圍包括：醫(yī)保目錄外的藥品；在目錄內，但是超過了醫(yī)保報銷的規(guī)定，比如二級醫(yī)院的用藥在一級醫(yī)院使用；超藥品說明書范圍，主要是一些用藥超越其適應癥。
醫(yī)療保險的限定用藥主要有幾種方式：第一是限定適應癥，第二限定門診使用，第三規(guī)定一些險種，第四規(guī)定了個人負擔，同時還有其他方面的限定。在審核過程中就要求，凡藥品同時注有兩種以上的限定要求時，應同時按照這個要求來辦理。比如規(guī)定的有“適”“限”，就意味著患者不僅要滿足適應癥，同時要二級以上的醫(yī)院才可以使用。
二是超藥品說明書用藥。有的同類藥說明書與宣傳手冊在療程和用量上不一致，那么支付就以說明書為依據。如果改變給藥途徑或非正規(guī)方法給藥，比如抗生素改為腹腔注射，或者一些注射劑改為口服、霧化吸入等，與藥品說明書上規(guī)定的給藥途徑不一致的，這些費用也不能支付。
三是超療程和超藥品劑量。特別要注意單次劑量，尤其是抗生素，容易超量超療程使用。
四是出院帶藥。出院帶藥明確規(guī)定帶藥不超7天，行動不便者不超兩周。但在檢查中經常發(fā)現出院帶藥超量的問題，如一個帶藥醫(yī)囑執(zhí)行了兩次等。
診療項目方面要注意的問題：
常見的問題為：自立項目收費，靠項目收費，超實際服務量收費。
自立項目收費主要集中在個別醫(yī)院，如口腔護理、尿道護理、傳染病消毒這些費用，屬于沒有收費依據的項目。
靠項目收費就是沒有報批，靠到已有收費范圍里。比如房間床位消毒費，或者有項目向更高標準靠，如國產監(jiān)護儀按進口收費、管道氧按照呼吸機給氧收費。
實際收費數量和應用數量無法進行對應。兩種數量不一致時，只能按照實際數量進行給付。還有對計量單位掌握不準確出現一些問題，比如B超的單系統(tǒng)、多系統(tǒng)問題，CT核磁按部位計，中醫(yī)針灸按部位計等，最高一天收費50人次。這些都是不符合物價規(guī)定收費依據的，所以不能支付。
醫(yī)用耗材使用方面的問題：
一次性耗材是唯一沒有實現準入管理的一部分，其性質更接近藥品，由于沒有明確的耗材使用范圍及支付范圍，目前實施的是排出制的管理辦法。
一是已有文件明確不報銷的耗材不支付，如保護傘、帶膜支架。二是無醫(yī)療器械注冊證，以及無物價合法收費途徑的耗材不予支付。三是耗材項目不在基金支付范圍以內的不予以考慮。醫(yī)療機構在使用新耗材前，要與醫(yī)保部門進行溝通。
專家提醒，耗材方面自立項目收費是比較嚴重的問題。如留置針穿刺，深靜脈置管等非換藥項目收取敷藥費；手術中收取一次性口罩、橡膠手套、手術衣的費用；監(jiān)護儀收取電極片的費用等，這些醫(yī)?；鸲疾荒苡枰灾Ц?。
須兼顧供需雙方利益
北京市醫(yī)療保險事務管理中心原主任賈方紅認為，新的醫(yī)保管理制度要兼顧供需雙方利益。她說，目前醫(yī)保管理的工作量大增，無論政府哪個部門主管醫(yī)療保障，在協調醫(yī)療服務供需雙方利益時，容易出現代表供方利益忽視需方利益，或者代表需方利益忽視供方利益的利益失衡。在改革方法上，容易出現的矛盾是強調醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展時忽視醫(yī)療費用高速增長，注重醫(yī)療費用平穩(wěn)發(fā)展的時候又忽視了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
由于我國醫(yī)療保險屬于社會醫(yī)療保險的范疇，具有強制性的特性，醫(yī)療保險的經辦具有壟斷性的特點，醫(yī)院缺乏平等對話權。此外，由于醫(yī)保經辦機構管理人員與供方需方的數量不相匹配，操作方式上具有粗放型的特點，醫(yī)保往往以簡單定額的方式對醫(yī)院發(fā)生的費用進行管理，缺乏協商談判機制，同時對醫(yī)院檢查方式不明晰，隨意性較大。
賈方紅認為，要解決這些問題，醫(yī)保經辦機構和醫(yī)院要轉變三個理念。其一，醫(yī)院與醫(yī)保經辦機構之間是平等的民事主體關系，而非管理關系。其二，醫(yī)保和醫(yī)院是合作關系，不是斗爭關系。其三，醫(yī)療保險重在如何合理保障醫(yī)療，減少浪費，提高資金的使用效率，而并非是為了基金結余控制費用。這三個觀念必須轉變，這樣才能達成共識，才能把醫(yī)療保險工作做好。
中國醫(yī)院協會會長曹榮桂對醫(yī)療機構提出了幾點希望：
一是醫(yī)院要加強與醫(yī)保經辦機構的溝通對話，如實反映在醫(yī)保費用審核結算中出現的問題。醫(yī)院作為醫(yī)保政策執(zhí)行者，所發(fā)生的醫(yī)保費用都將在醫(yī)院結算，醫(yī)保費用的審核結算必將成為醫(yī)保管理的重要問題，對醫(yī)保核算中發(fā)生的問題，政府主管部門和醫(yī)院要溝通交流，共同協商找出解決問題的辦法。
二是醫(yī)療行為既要符合醫(yī)療保險政策的要求，又要滿足病人的需求。他說，希望醫(yī)保政策主管部門在制訂費用審核結算標準時，廣泛聽取各方面的意見，聽取醫(yī)院、醫(yī)保辦的意見和價格主管部門的建議，使醫(yī)保費用的審核結算標準要科學化、制度化、合理化，既嚴格規(guī)范，又有可操作性。
三是要嚴格紀律，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平。醫(yī)療保險制度是民生工程，管好用好醫(yī)保費用是義不容辭的責任。一些醫(yī)院領導法律意識淡薄，法制觀念不強，在醫(yī)保管理中出現一些不良現象，對于這些侵害國家和人民財產的犯罪行為，中國醫(yī)院協會呼吁國家司法部門給予懲罰。各級醫(yī)療機構的醫(yī)保管理工作人員要積極主動向醫(yī)院領導匯報工作，向醫(yī)務人員宣傳醫(yī)保政策，使醫(yī)保管理與質量管理、新技術開展、績效管理相結合，使醫(yī)保管理和醫(yī)院管理走上健康和諧，可持續(xù)發(fā)展的道路。
北京社會醫(yī)療費用實時結算：新方法帶來新挑戰(zhàn)
2016-10-04 08:00:09
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