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由于缺少一套有效的醫(yī)療糾紛調(diào)解和處理機制，醫(yī)患糾紛難以有效化解，保險公司的保險保障功能亦無法有效發(fā)揮?！搬t(yī)院逆選擇的情況比較多，綜合成本率在150%以上?！币患覅⑴c試點的公司負責(zé)人表示。
除了賠付率較高的少數(shù)醫(yī)院以外，大多數(shù)醫(yī)院投保熱情漸失，保險公司則虧損嚴重，醫(yī)責(zé)險陷于尷尬境地。
天津“三二一”模式
2009年2月，天津市政府頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，明確要求建立醫(yī)責(zé)險制度，將其納入醫(yī)患糾紛調(diào)解機制，這是國內(nèi)首次以地方立法形式推動醫(yī)責(zé)險。隨后，天津保監(jiān)局與天津市衛(wèi)生局下發(fā)的《天津市實施醫(yī)療責(zé)任保險的若干規(guī)定》，明確了醫(yī)責(zé)險試點的各項政策。天津正式啟動醫(yī)責(zé)險試點。在隨后的時間里，醫(yī)責(zé)險在天津地區(qū)辦得有聲有色。
天津醫(yī)責(zé)險模式的特點，可概括為“三二一”：“三”指的是三級醫(yī)院全部參保、成立第三方調(diào)解機制醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(下稱“醫(yī)調(diào)委”)、三主險捆綁，“二”則指由兩家保險公司組建共保體，“一”即一萬元以上的賠償額必須上報醫(yī)調(diào)委調(diào)解。
太平洋財險天津分公司總經(jīng)理續(xù)瑩表示，根據(jù) “保本微利”經(jīng)營原則，公司對原有醫(yī)責(zé)險條款進行了完善和修訂并重新報備，作為天津地區(qū)專用條款。據(jù)介紹，與舊條款不同的是，新條款將原來作為附加險的診療意外和公眾責(zé)任納入主險，基本涵蓋了醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)過程中的主要風(fēng)險點，使醫(yī)療機構(gòu)投保一個險種便可基本滿足現(xiàn)實保險需求。
此外，將承保事故追溯期延長至三年，設(shè)置了一年的事故延長報告期，降低了免賠額和免賠率，保險公司可代醫(yī)療機構(gòu)墊付免賠資金，將賠款一次性支付給患者或其家屬。
“天津模式”之所以取得一定的成功，一個關(guān)鍵因素在于第三方調(diào)解機制醫(yī)調(diào)委的引入。 “醫(yī)責(zé)險的關(guān)鍵機制在于醫(yī)調(diào)委作為第三方獨立機構(gòu)的引入?！碧窖筘旊U副總經(jīng)理王國良表示。
天津衛(wèi)生局醫(yī)政處處長華勇介紹說，這項規(guī)定，一是可以防止醫(yī)療機構(gòu)擅自賠償導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失，也有利于有效緩解醫(yī)患糾紛。對于違反上述規(guī)定擅自解決的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生局將采取醫(yī)療機構(gòu)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)免職、醫(yī)療機構(gòu)降低等級、各項考核一票否決等處理措施。
去年2月，醫(yī)調(diào)委正式運行。醫(yī)調(diào)委主任歐陽澍介紹說，醫(yī)調(diào)委由市司法局牽頭成立，下設(shè)三部一委，由專職調(diào)解員組成。醫(yī)調(diào)委的運行關(guān)鍵在于保持第三方的獨立和公正，與各方?jīng)]有利益關(guān)系。
醫(yī)調(diào)委的存在，猶如醫(yī)患雙方的“緩沖帶”，為解決糾紛創(chuàng)造了轉(zhuǎn)機。對于患方來說，醫(yī)調(diào)委是與衛(wèi)生系統(tǒng)無關(guān)的、公正的、為百姓講理、獨立的第三方調(diào)解機構(gòu)，調(diào)解后理賠快速、便捷，因此愿意到醫(yī)調(diào)委進行調(diào)解。
天津第三中心醫(yī)院副院長李強表示，很關(guān)鍵的一點是當(dāng)醫(yī)患雙方都處于僵持狀態(tài)時，由獨立第三方調(diào)解，可以體現(xiàn)公平性，患者也會認為公平地解決糾紛是可信的。
對于將一萬元以上上報醫(yī)調(diào)委調(diào)解的做法，天津市人民醫(yī)院副院長朱思偉表示歡迎，“這是好事，以前我們自己花錢把醫(yī)患糾紛擺平，現(xiàn)在一萬元以上的糾紛必須上報醫(yī)調(diào)委，對醫(yī)院也是一種外部監(jiān)督和促進。”
成效和新課題
截至今年1月，天津地區(qū)試點保險公司為35家醫(yī)院提供了5800萬元風(fēng)險保障，共處理各類醫(yī)療糾紛案件372件，累計支付賠款628.20萬元，占醫(yī)療糾紛賠償總額的67.15%。參保醫(yī)院的醫(yī)療糾紛發(fā)生量和賠償額分別下降了62.4%和61.2%。
朱思偉表示，投保醫(yī)責(zé)險以來，醫(yī)院的醫(yī)患糾紛同比減少50%，且無發(fā)生重大事故。雖然去年交了100多萬保費，但此項支出遠遠低于投保前醫(yī)患糾紛的自行賠付額，“還是很合算的，而且對我們來說，也是一種保障，以后我們還要繼續(xù)投保?！辈贿^，也有部分參保醫(yī)院認為，目前醫(yī)責(zé)險費率偏高，特別是對于沒有出險醫(yī)院，能否有一些費率優(yōu)惠。朱思偉建議，保險公司的費率政策可以更靈活一些，最好再進一步細化。
續(xù)瑩表示，從一年的試點來看，專用條款的設(shè)計比較符合天津市醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險情況。不過，今年7月將實施的《侵權(quán)責(zé)任法》，對保險公司和醫(yī)療事故的處理提出了新的課題，公司將據(jù)此對保險條款進行科學(xué)合理的修訂。
雖然醫(yī)責(zé)險的原則是“保本微利”，但試點一年來，該業(yè)務(wù)的綜合成本率約105%，雖比2003年有大幅下降，但目前經(jīng)營尚處于虧損狀態(tài)。續(xù)瑩表示，由于醫(yī)責(zé)險有三年的追溯期，現(xiàn)在還不能評判費率是否需要調(diào)整，需要再觀察一下未來兩年的經(jīng)營情況再決定。據(jù)了解，保險公司設(shè)定了續(xù)保調(diào)整系數(shù)，將醫(yī)責(zé)險費率與上年度醫(yī)療機構(gòu)賠付率掛鉤。
標簽： 改革
