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“在這8500億中，中央支出估計(jì)會(huì)占3到4成，其余由各級(jí)地方政府共同支出，即由省級(jí)、市級(jí)和區(qū)縣級(jí)財(cái)政分?jǐn)??！?nbsp;提交醫(yī)改第七套方案的醫(yī)改專(zhuān)家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕對(duì)本報(bào)記者分析。
根據(jù)近些年政府財(cái)政支出項(xiàng)目和目前已公布的部分新方案信息，顧昕“掰算”了未來(lái)3年8500億新增衛(wèi)生投入的流向“譜系”。
其中，主要投入是三大類(lèi)：用于醫(yī)保補(bǔ)助即補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等參保，約3900億，公共衛(wèi)生約600億，而各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將迎來(lái)4000億投入量。
3900億投入醫(yī)保
“醫(yī)保擴(kuò)面帶來(lái)的財(cái)政投入要求是剛性的?！鳖欔抗浪?，3年投入8500億元，那么平均每年就是2833.33億元。其中，這筆開(kāi)支較為明確的流向是“補(bǔ)需方”，即投入基本醫(yī)療保障體系中的經(jīng)費(fèi)。
“從目前方案內(nèi)容看，財(cái)政用于醫(yī)保的支出總額已能夠比較清晰核算出來(lái)。”顧分析，這部分投入量約為1300億。其中，“大頭”是用于參保者參加新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)貼，約為1200億元。
從已經(jīng)公布的信息看，新醫(yī)改方案提出，到2011年基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，具體而言，就是在3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保率都提高到90％以上。完成上述目標(biāo)，按現(xiàn)行政策要求，政府財(cái)政要對(duì)居民和農(nóng)民分別在城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合參保上給予補(bǔ)貼。
對(duì)此估算，顧昕的依據(jù)是未來(lái)3年參加兩項(xiàng)醫(yī)保制度的人數(shù)。
“由于農(nóng)業(yè)戶籍人口不會(huì)有大的增長(zhǎng)，因此在未來(lái)3年內(nèi)，新農(nóng)合參保人數(shù)不會(huì)有多大變化?！鳖欔糠治觯葱l(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，目前新農(nóng)合參合人數(shù)最新數(shù)據(jù)是8.14億，參合率為91.5％。為此，顧把參加新農(nóng)合的人數(shù)約計(jì)為8.2億。
相比新農(nóng)合的參加對(duì)象是人數(shù)眾多的農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保對(duì)象鎖定在城鎮(zhèn)中未能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的范圍中。
“保守的估計(jì)有3億多?！鳖櫡Q(chēng)，依照覆蓋率90％，城鎮(zhèn)居民參保者應(yīng)該在2.7-2.8億之間。因此，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的參保者人數(shù)，即新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保加起來(lái)，應(yīng)該在10億左右。
顧給出了一個(gè)判斷：如果按在未來(lái)3年，政府最低補(bǔ)貼水平要提高到年人均120元，那么，年支出至少為1200億元。
“實(shí)際上，許多地方政府的補(bǔ)貼水平要高于中央政府規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，因此1200億元是最為保守的估計(jì)。”顧稱(chēng)。
除上述兩項(xiàng)外，顧昕把“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助投入”和“困難企業(yè)職工參保補(bǔ)助”也算入醫(yī)保投入量中。
“醫(yī)療救助投入”指財(cái)政“出錢(qián)”建立醫(yī)療救助金，給救助對(duì)象以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，使用這部分救助金的對(duì)象一般是城鄉(xiāng)低保人群。
據(jù)本報(bào)記者了解，這部分財(cái)政投入在我國(guó)起步比較晚，即在2006年的“政府衛(wèi)生預(yù)算支出”的科目中，該經(jīng)費(fèi)才能正式納入，叫“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)費(fèi)”。從衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，2007年的這項(xiàng)支出是36.億元。
“社會(huì)救助受益者參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保費(fèi)，必須由政府支付?！鳖欔糠治?，2007年我國(guó)有2272萬(wàn)城鎮(zhèn)低保受益者，4173萬(wàn)農(nóng)村低保和傳統(tǒng)救濟(jì)受益者。按此規(guī)模，未來(lái)3年該領(lǐng)域的衛(wèi)生支出每年最保守估計(jì)也要50億元。
此外，另一項(xiàng)對(duì)醫(yī)保的投入是解決困難企業(yè)職工參保問(wèn)題，即由于部分企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難，繳不起或者不能足額繳費(fèi)，致使職工和退休人員的醫(yī)保權(quán)益不能得到保障。
“目前，這筆開(kāi)支的總規(guī)模尚不清楚，根據(jù)保守的估計(jì)，我們暫且計(jì)為50億元?！鳖櫡Q(chēng)，把上述三項(xiàng)加起來(lái)，未來(lái)3年內(nèi)，政府預(yù)算用于醫(yī)保，即“補(bǔ)需方”的開(kāi)支，每年平均至少需要1300億元，再加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金和困難企業(yè)參保補(bǔ)助，3年合計(jì)3900億元。
近半投向醫(yī)療機(jī)構(gòu)
作為五項(xiàng)醫(yī)改之一，公共衛(wèi)生方面也是8500億投入的重點(diǎn)之一。
新醫(yī)改方案提出，全體國(guó)民新增年人均15元的公共衛(wèi)生費(fèi)。2007年，我國(guó)人口總數(shù)為13.2億。假定人口總數(shù)變化不大，每人15元，一年需要198億元。
“但實(shí)際上，人口總數(shù)一定會(huì)增加?！鳖櫡Q(chēng)，為了方便說(shuō)明，把這項(xiàng)開(kāi)支約計(jì)為年均200億元，3年合計(jì)600億。
按上述算法，在年平均2833.33億元盤(pán)子中，“補(bǔ)需方”的開(kāi)支切去了1300億元，新增公共衛(wèi)生開(kāi)支切去了200億元。這樣，年均新增的“盤(pán)子”里“還?！?300億。
顧分析，還“剩下”大約1300億元，留給了“補(bǔ)供方”，即投入到各種醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之中。
“如果新增‘補(bǔ)供方’的支出大約在1300億元，幾乎在原有的基數(shù)上增加了一倍多?！鳖櫡Q(chēng)，根據(jù)2008年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(第91頁(yè))中的數(shù)據(jù)，2007年所有政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政補(bǔ)助總額為1118.55億元。
那么，這筆新增的“補(bǔ)供方”巨款將花在何處呢？同樣，顧昕也給出了判斷和預(yù)算。
“這筆預(yù)算開(kāi)支的細(xì)目尚未編列，還有待于各地新醫(yī)改具體實(shí)施方案的制定?！鳖櫡治?，但是，這筆巨款流向的四個(gè)原則已經(jīng)確定。
一是支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，包括新建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、增加對(duì)縣醫(yī)院的投入、改善農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等等，有可能還會(huì)在一定程度上設(shè)法解決農(nóng)村公立衛(wèi)生室村醫(yī)的待遇問(wèn)題(尤其是其養(yǎng)老金)；
二是加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的能力建設(shè)；
還有就是對(duì)中醫(yī)院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫(yī)院等在政府投入政策上予以傾斜。
另外，對(duì)其他一般性公立醫(yī)院，政府也將增加投入，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、補(bǔ)貼離退休人員費(fèi)用、補(bǔ)貼政策性虧損以及對(duì)其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助等。
那么，新增的1300億元“供方”開(kāi)支，究竟在上述四個(gè)部分中如何分配呢？
“由于以前的欠賬太多，政府新增財(cái)政‘補(bǔ)供方’支出的首要重點(diǎn)一定是農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生、傳染病醫(yī)院、精神病院等?！?br>
全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上宣布，3年支持2000所縣醫(yī)院建設(shè)，完成2.9萬(wàn)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)；多措并舉加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)。
依此，顧判斷未來(lái)3年內(nèi)，政府投入這些領(lǐng)域的預(yù)算開(kāi)支將是1300億中的“大頭”，估計(jì)為720億左右。
同時(shí)，完善城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系也是“補(bǔ)供方”的重點(diǎn)。對(duì)此，顧估算為年均投入80億元。
另外，公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如疾控中心等，基本是全額財(cái)政撥款。顧分析，未來(lái)3年，未來(lái)促進(jìn)公共服務(wù)均等化，國(guó)家要在邊遠(yuǎn)地區(qū)加強(qiáng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。該領(lǐng)域，顧昕估算為年增加財(cái)政支出50億。
通過(guò)上述分析，顧昕估算，對(duì)于一般的公立醫(yī)院即二、三級(jí)綜合性醫(yī)院，政府新增的投入，估計(jì)不會(huì)超過(guò)450億元。
2007年，所有政府辦公立綜合醫(yī)院的總收入為3754億元，其中來(lái)自財(cái)政和上級(jí)的補(bǔ)助收入僅為285億元，僅占其總收入的7.6％。
醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制待解：多開(kāi)處方？醫(yī)療服務(wù)費(fèi)漲價(jià)？
財(cái)政的錢(qián)“補(bǔ)”給誰(shuí)，一直是新醫(yī)改方案制定過(guò)程中的焦點(diǎn)。如果上述估算成立，“供需”雙方均分得半數(shù)投入。但“補(bǔ)供方”的需求仍未得到解決，即公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制仍未給出對(duì)應(yīng)之策。
從日前全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上透露的消息看，新醫(yī)改方案里，對(duì)于改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的“落點(diǎn)”放到改革藥品加成政策領(lǐng)域，即取消15％藥品加成政策。而醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，則通過(guò)三種途徑解決，即增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入解決。
“這三項(xiàng)途徑能否補(bǔ)償取消藥品加成給醫(yī)院帶來(lái)的影響，值得考量?！鳖櫡Q(chēng)，“公立醫(yī)院2000多億元的收入損失能從這三種途徑補(bǔ)回來(lái)？”
目前，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的現(xiàn)有來(lái)源有三，即醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品出售利潤(rùn)和政府財(cái)政補(bǔ)助。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來(lái)源之一，幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等。如2007年，所有公立醫(yī)院的藥品收入高達(dá)2000多億元。
“對(duì)政府衛(wèi)生財(cái)政投入流向的分析已經(jīng)澄清，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助即便有所增加，但并不能對(duì)其收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的改變?！鳖櫛硎?。
至于用增設(shè)“藥事費(fèi)”，即加收處方費(fèi)用(按藥品在用于患者前的運(yùn)輸儲(chǔ)存等物耗成本核算)來(lái)“補(bǔ)償”取消藥品加成帶來(lái)的醫(yī)院損失，這項(xiàng)改革思路一亮相，也引起了討論。
“一個(gè)處方費(fèi)頂多增加幾十元，開(kāi)多少才能彌補(bǔ)上千億藥品收入？”北京一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人對(duì)記者分析。
“單靠增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，絕對(duì)無(wú)法填補(bǔ)2000億元的大窟窿?！鳖櫡Q(chēng)，按2007年，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次為13.4億。如果假定每次診療病人都獲得一個(gè)處方，平均每個(gè)處方20元，那么藥事服務(wù)費(fèi)總額僅為268億元。
更有分析者認(rèn)為，如果增設(shè)藥事費(fèi)，可能會(huì)出現(xiàn)一種現(xiàn)象，即大處方改為多開(kāi)小處方，“能否達(dá)到減輕患者負(fù)擔(dān)或者減低衛(wèi)生費(fèi)用目的，還不明朗?！?br>
“還有至少1800億元的損失，必須靠修建另外一條堤壩來(lái)彌補(bǔ)。”顧表示，這就是大幅度提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，如按2007年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入為2378億元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算這意味著醫(yī)療服務(wù)要漲價(jià)大約75％。
2月5日，在全國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督工作會(huì)議上，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉表示，究竟一張?zhí)幏揭杖《嗌儋M(fèi)用，仍需要進(jìn)一步討論。何時(shí)開(kāi)始取消藥品加成，取消到何種程度，目前仍是相關(guān)部門(mén)沒(méi)有解決的問(wèn)題。
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標(biāo)簽： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療
