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許多人傾向于英國式大包大攬式的改革，視美國醫(yī)療體系為失調的范例。筆者曾經問一美國教授：“你們美國人財富如此之多，而醫(yī)療卻是以私人供給為主，這不讓中下階層活得郁悶？”。他的看法是什么樣的人配什么的制度，大多的美國人喜歡實現自我，不喜歡處處依賴政府的作為。因此，百姓交錢給政府，然后政府再派發(fā)醫(yī)療，這在美國人看來，環(huán)節(jié)眾多不僅財富損失不小，而且與他們的生活方式格格不入。但是，醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生擁有的信息比患者多得多，難道這些私營醫(yī)療機構不會趁機“宰”病人一把？從筆者了解的情況來看，美國這種事還真不少。但是，不像中國這么普遍，原因何在？力量制衡。美國式的醫(yī)療體制中，患者、醫(yī)生、保險公司構成一個多方博弈的格局，因此，只要納入私人保險公司支付的范圍，醫(yī)生下“黑手”的可能性不大。
政府更注重公平，私營保險公司更關心競爭下的利潤。他們有強烈的欲望去保證保費減去支去還會大于零，因此，私營保險公司密切關注各個醫(yī)院醫(yī)生的開藥情況。有些私營保險公司的規(guī)模本身就比較大，因此他們可以比較的數據也比較多。一旦確認哪家醫(yī)院的醫(yī)生一直開大處方，他們就會考慮取消這家醫(yī)院的“定點”資格。一旦失去這種“定點”的資格，醫(yī)院的生存就會成問題，因此，醫(yī)生和醫(yī)院在這種壓力下當然會考慮長遠利益與短期利益的平衡。
多方力量制衡，特別是在市場經濟的條件下，這些力量的多次碰撞會形成各種正式或非正式的制度安排。正是缺乏對這些制度安排的認識，許多設計美好的醫(yī)改方案因醫(yī)生的“一枝獨秀”而告失敗。
因此，“重慶民間醫(yī)改行動”非常值得關注。(11月6日《21世紀經濟報道》)
由重慶長龍集團主導的惠民行動調整了醫(yī)療利益分配機制。整個行動，通過終端會員的巨大數量而獲得了與醫(yī)院的談判權，又通過與醫(yī)院的合作，獲得了與藥品供應商的談判權。消費者無論有無醫(yī)保，以20元購買一張會員卡即可成為惠民行動會員，此后在任何一家加盟醫(yī)院看病，都可享受由長龍集團按就診者藥品總費用13.6%支付的現金補貼。藥品的采購有底價方式和配送方式兩種，供應給長龍集團的價格，前種方式為零售價的40%-50%，后一種為零售價的70%-80%。參加惠民行為的醫(yī)院的主要義務，是對會員使用“廉價的、質量合格而沒有臨床促銷的藥品”，確保藥品收入占醫(yī)院總收入全年不超過40%。為避免醫(yī)生開大處方，拿回扣，規(guī)定他們在處方中使用藥品化學通用名而不能寫商標名，藥房根據處方隨機選藥，目前四家醫(yī)院中有3家的藥房由長龍集團托管。
文章報導，重慶社科院調研顯示惠民行動各方均有收獲。會員患者得到真金白銀。資料顯示，長龍集團在2006年3-9月間，支付的藥費直補為772305元。同時，醫(yī)院的收入有所增加。
這種“草根”行動就是典型的力量制衡機制。有些類似于筆者曾經提過一個事例。一般來說，患者在整個醫(yī)療的購買中決定權不大。但是，注射胰島素一種新型儀器的發(fā)明改變了這個格局。糖尿病人注射胰島素是定時的，但注射量很難以控制。患者不可能被訓練得跟護士一樣專業(yè)，因此，注射時量多量少給病情帶來負面影響時有發(fā)生。后來，一家高科技公司創(chuàng)新地解決了這個問題，這種針有專門控制量的簡易操作方式，盲人也能夠準確地用這種器械給自己注射。于是，該公司并沒有像往常眾多的醫(yī)療公司一樣游說醫(yī)生開這種器械。而是直接向患者宣傳，患者主動向醫(yī)生施壓。這種情況下，醫(yī)生一般會照辦，他們沒理由讓患者一直用笨拙的注射器。因此，多一個醫(yī)生們的對手是有好處的。
有意思的是，關于惠民行為，當地政府部門沒有明確地表示支持，也沒有明確地表示反對。但是，各種調查紛至沓來，其中包括關于其向惠民行動會員支付直補是否涉及“商業(yè)賄賂”調查、納稅調查等等。當地一位專家更是稱，政府才是公共衛(wèi)生產品的提供者，也只有政府有這個能力。當地衛(wèi)生局有官員認為，惠民行動有風險，擾亂了醫(yī)療秩序。
筆者不解，按這些仁兄的意思，我國醫(yī)療完全是公共衛(wèi)生產品提供者的1980年代恐怕是我國醫(yī)療制度的黃金年代。為何我國現在還要興師動眾，借鑒國外經驗重塑醫(yī)療體系呢？
標簽： 醫(yī)改
