各縣、市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，經(jīng)開(kāi)分局：

《達(dá)州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法》已經(jīng)達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局2016年度第1次局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
 
                    達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局
                             2016年2月25日       
 
達(dá)州市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法
 
第一章 總 則   

    第一條 為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)行為，方便醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)《人力資源和社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)）和《四川省人力資源和社會(huì)保障廳四川省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)<四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法>的通知》（川人社發(fā)〔2014〕29號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱異地就醫(yī)是指參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，出入我市行政區(qū)域就醫(yī)購(gòu)藥的行為。

第三條 異地就醫(yī)管理按照“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管”的原則，省內(nèi)通過(guò)全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；省外即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)開(kāi)通前，由本人墊付醫(yī)藥費(fèi)用，持有效原始票據(jù)回參保地按規(guī)定報(bào)賬。
 
第二章 就醫(yī)人員管理

第四條 異地就醫(yī)人員應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保局）辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，在備案確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未經(jīng)登記備案到市外就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律自費(fèi)。

第五條 下列人員可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記備案：

（一）退休異地安置和長(zhǎng)期異地居住的人員（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)期異地人員）；

（二）因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限需要轉(zhuǎn)到市外就醫(yī)的人員（以下簡(jiǎn)稱轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員）；

（三）因出差、探親、旅游等臨時(shí)離開(kāi)參保地或居住地期間在異地突發(fā)疾病確需就地急診、搶救的人員（以下簡(jiǎn)稱臨時(shí)異地人員）；

（四）不屬于上述三種情形但堅(jiān)持到市外就醫(yī)的人員（以下簡(jiǎn)稱自主異地人員）。

第六條 異地就醫(yī)人員由本人或委托他人到參保地醫(yī)保局按下列規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記備案：

（一）長(zhǎng)期異地登記備案，就醫(yī)前憑本人身份證、社會(huì)保障卡和異地居住資料（提供居住證、房產(chǎn)證、租房合同、小區(qū)物管證明、房主與當(dāng)事人關(guān)系證明等任何一種資料）到參保地醫(yī)保局申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，經(jīng)審查情況屬實(shí)可辦理登記備案。辦理異地登記備案手續(xù)后，又回參保地長(zhǎng)期居住的參保人員，應(yīng)到參保地醫(yī)保局辦理原備案的撤銷(xiāo)手續(xù)；如需登記備案到其他地方長(zhǎng)期工作或生活的，須重新辦理登記備案，但當(dāng)年內(nèi)不得變更。

（二）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案，在市內(nèi)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議后的5日內(nèi)，憑本人身份證、社會(huì)保障卡、市內(nèi)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議書(shū)到參保地醫(yī)保局申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。該次異地就醫(yī)只能轉(zhuǎn)入備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按規(guī)定結(jié)算后，異地就醫(yī)備案自動(dòng)撤銷(xiāo)。

（三）臨時(shí)異地登記備案，辦理出院結(jié)算前憑本人身份證、社會(huì)保障卡、就醫(yī)病案首頁(yè)、搶救措施等資料向參保地醫(yī)保局申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)，經(jīng)審查情況屬實(shí)可辦理登記備案。該次異地就醫(yī)按規(guī)定結(jié)算后，異地就醫(yī)備案自動(dòng)撤銷(xiāo)。

（四）自主異地登記備案，就醫(yī)前憑本人身份證、社會(huì)保障卡、自主選擇異地就醫(yī)申請(qǐng)書(shū)向參保地醫(yī)保局申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。該次異地就醫(yī)按規(guī)定結(jié)算后，異地就醫(yī)備案自動(dòng)撤銷(xiāo)。

第七條 異地就醫(yī)人員按下列規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

    （一）參加職工醫(yī)保的人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案的，到省內(nèi)（含重慶市）市外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金按對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別（下同）降低7個(gè)百分點(diǎn)支付；轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金降低10個(gè)百分點(diǎn)支付。

     參加居民醫(yī)保的人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記備案的，到省內(nèi)（含重慶市）市外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金降低5個(gè)百分點(diǎn)支付；轉(zhuǎn)省外就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金降低10個(gè)百分點(diǎn)支付。

（二）辦理臨時(shí)異地登記備案的人員在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行達(dá)州市本地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例政策。
（三）辦理自主異地登記備案的人員在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金降低20個(gè)百分點(diǎn)支付。

（四）辦理長(zhǎng)期異地登記備案的人員，在省內(nèi)備案地已開(kāi)通異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，執(zhí)行達(dá)州市本地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例政策；在省內(nèi)備案地其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)。

在省外就醫(yī)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)開(kāi)通前，對(duì)省外就醫(yī)人員仍執(zhí)行自主選擇三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兩家藥店的規(guī)定。

在備案地（備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)）以外地區(qū)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、臨時(shí)異地、自主異地等登記備案手續(xù)，并按相應(yīng)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條 參保人員持本人社會(huì)保障卡，在已實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu)），使用個(gè)人賬戶就醫(yī)、購(gòu)藥，不辦理異地就醫(yī)登記備案，直接進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算。
 
第三章 就醫(yī)服務(wù)管理

第九條　異地就醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。具備基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要接入全省異地就醫(yī)平臺(tái)的，應(yīng)向所屬醫(yī)保局申請(qǐng)，所屬醫(yī)保局將符合條件的報(bào)市醫(yī)保局備案，市醫(yī)保局統(tǒng)一報(bào)省醫(yī)保局納入全省異地就醫(yī)平臺(tái)。

第十條　異地就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄。按四川省人力資源和社會(huì)保障廳公布的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄實(shí)施，使用統(tǒng)一目錄編碼。

第十一條　異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)專人負(fù)責(zé)異地就醫(yī)管理工作，更新計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，健全財(cái)務(wù)管理制度，把異地就醫(yī)人員與本地就醫(yī)人員同等對(duì)待，為異地就醫(yī)人員提供合理、規(guī)范、便捷的就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)。

第十二條　醫(yī)保局應(yīng)將異地就醫(yī)管理納入醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向異地人員提供服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)管。在日常監(jiān)督檢查中要抽查一定數(shù)量的異地就醫(yī)人員，在考核體系中要將異地人員在床情況、均次費(fèi)用、自費(fèi)率等主要醫(yī)保服務(wù)指標(biāo)納入監(jiān)管、考核內(nèi)容。

第十三條　定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)、購(gòu)藥中發(fā)生的違法違規(guī)行為，由就醫(yī)地按《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議處理。
 
第四章 費(fèi)用結(jié)算

第十四條　異地就醫(yī)人員執(zhí)行參保地待遇政策。屬個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人直接支付；屬城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金等支付的各項(xiàng)費(fèi)用，由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付的異地就醫(yī)費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保局負(fù)責(zé)結(jié)算。

第十五條　建立全市異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度，實(shí)行專戶存儲(chǔ)，?？顚Ｓ?。異地就醫(yī)結(jié)算資金的籌集、使用、清算和管理按《四川省財(cái)政廳四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金管理使用有關(guān)問(wèn)題的通知》（川財(cái)社〔2014〕157號(hào)）執(zhí)行。

第十六條　我市參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用，由市醫(yī)保局與省醫(yī)保局統(tǒng)一清算，再與各縣(市、區(qū))醫(yī)保局清算。異地參保人員在我市就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與所屬醫(yī)保局結(jié)算后，所屬醫(yī)保局與市醫(yī)保局清算，再由市醫(yī)保局與省醫(yī)保局清算。
 
第五章　保障措施

第十七條　各地醫(yī)保局應(yīng)明確承擔(dān)異地就醫(yī)管理工作職責(zé)的部門(mén)和人員，管理異地就醫(yī)事務(wù)。

第十八條　異地就醫(yī)人員對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算有異議的，由參保地醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋；有爭(zhēng)議的由參保地按相關(guān)法律規(guī)定處理。

第十九條　異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地產(chǎn)生的檔案，由就醫(yī)地按《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法》規(guī)定收集、整理、存檔，并為參保地提供利用服務(wù)。
 
第六章 附　則

第二十條　本辦法自發(fā)文之日起施行，有效期至2017年12月31日。期滿自行失效。在有效期內(nèi)，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級(jí)規(guī)范性文件另有規(guī)定，或已按程序?qū)Ρ巨k法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規(guī)定或決定。