????近年來(lái)，外傷騙?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，為有效控制此類違規(guī)行為的發(fā)生，瑞昌市醫(yī)保局組織業(yè)務(wù)人員進(jìn)行專題討論，制定更為完善的計(jì)劃書，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)外傷住院的稽核，實(shí)行更為嚴(yán)格的申報(bào)、審批、調(diào)查和追責(zé)制度。

????一、制定計(jì)劃書：

????1、計(jì)劃在本年度內(nèi)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的外傷患者實(shí)行首診詢問制度。對(duì)首診醫(yī)師實(shí)行外傷調(diào)查詢問制度，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，門診病歷、入院記錄、出院小結(jié)中對(duì)外傷病例的事發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)、原因、致傷機(jī)制（致傷物的性質(zhì)、受傷時(shí)的姿勢(shì)、位置、身體著地或受傷暴力的方向和部位）作出詳細(xì)分析。

????2、計(jì)劃在本年度內(nèi)縮短對(duì)外傷的調(diào)查時(shí)間。要求入院3天內(nèi)主治醫(yī)師必須及時(shí)填寫《瑞昌市醫(yī)保外傷調(diào)查表》，詳細(xì)注明致傷原因、地點(diǎn)及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保分管院長(zhǎng)簽署意見后報(bào)醫(yī)保局審批，接到審批后醫(yī)保局爭(zhēng)取在3個(gè)工作日內(nèi)結(jié)束調(diào)查。

????二、強(qiáng)化監(jiān)督權(quán)：

????1、嚴(yán)格準(zhǔn)入制度。對(duì)未經(jīng)審批的外傷住院說(shuō)“不”。

????2、嚴(yán)格調(diào)查程序。堅(jiān)持“一查”“四問”“五看”嚴(yán)把外傷調(diào)查關(guān)。稽核人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)取證調(diào)查;問患者本人、問首診醫(yī)師、問住院醫(yī)師、問目擊證人;看事故地點(diǎn)、看住院病歷、看受傷部位、看患者表情，看目擊證人表情。徹底調(diào)查了解實(shí)際情況，嚴(yán)格劃清有第三方責(zé)任人負(fù)責(zé)、工傷與基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷的界限、明確分辨事件的人為性和意外性，對(duì)于不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療?延靡宦刪芨丁?

????3、嚴(yán)格責(zé)任追究。實(shí)行書面通報(bào)制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、瞞報(bào)的外傷住院的，情節(jié)稍輕的對(duì)當(dāng)事人及偽造住院的主治醫(yī)師及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行教育并給予口頭警告，情節(jié)嚴(yán)重的將予以追究法律責(zé)任。

????制定計(jì)劃，明確方向，嚴(yán)把監(jiān)督，落實(shí)行動(dòng)，才能更好的把好外傷住院的門檻，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，有效控制不合理醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生。（瑞昌醫(yī)保局 柯煒）