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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
鎮(zhèn)江市：我市2014年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷將于2015年1月1日正式啟動
2016-10-07 08:00:08
無憂保
根據(jù)鎮(zhèn)江市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》的通知(鎮(zhèn)政辦發(fā)〔2013〕297號)和《關(guān)于明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的通知》(鎮(zhèn)人社發(fā)〔2014〕97號)，我市自2014年1月1日起實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇基礎(chǔ)上，主要通過二次補(bǔ)償?shù)男问?，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。 一、實(shí)施對象 鎮(zhèn)江市市區(qū)、丹徒區(qū)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)的城鄉(xiāng)居民(含學(xué)生)。 二、籌資標(biāo)準(zhǔn) 居民大病保險(xiǎn)資金直接從居民醫(yī)保基金中劃撥，居民個人暫不繳費(fèi)。2014年居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人30元。 三、保障內(nèi)容 居民大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)補(bǔ)償后，年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不含個人先付比例部分、超出最高限價(jià)以上部分等。根據(jù)《關(guān)于明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的通知》(鎮(zhèn)人社發(fā)〔2014〕97號)規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險(xiǎn)支付范圍： 1.使用非甲類的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施由個人自費(fèi)和先付部分的醫(yī)療費(fèi)用; 2.使用醫(yī)用耗材、人工器官等超過最高報(bào)銷限價(jià)規(guī)定以上部分的醫(yī)療費(fèi)用; 3.使用納入醫(yī)保特殊藥品管理的藥品由個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用; 4.經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市區(qū)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后按規(guī)定降低補(bǔ)償比例部分的醫(yī)療費(fèi)用; 5.在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(危及生命體征須就近搶救的除外); 6.其它按規(guī)定不納入居民醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用。 四、起付標(biāo)準(zhǔn) 按照文件規(guī)定，居民醫(yī)保(新農(nóng)合)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用(合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用)，自己要先承擔(dān)一部分后，醫(yī)?；鸩虐匆?guī)定比例支付。這個個人先負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，就是居民大病保險(xiǎn)的“起付線”，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)由參保人員個人負(fù)擔(dān)。根據(jù)文件規(guī)定，我市居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，暫定為15000元。 五、補(bǔ)償比例 參保人員年度內(nèi)經(jīng)居民醫(yī)保(新農(nóng)合)以及社會救助、慈善救助等補(bǔ)償后，個人負(fù)擔(dān)符合大病保險(xiǎn)保障范圍、超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按以下比例分段累計(jì)支付： 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元(含5萬元)以內(nèi)的部分，大病保險(xiǎn)支付50%; 5萬元以上至10萬元(含10萬元)以內(nèi)的部分，大病保險(xiǎn)支付60%; 10萬元以上的部分，大病保險(xiǎn)支付70%。 六、保險(xiǎn)年度 一般居民的保險(xiǎn)年度為自然年(例：2014年1月1日-2014年12月31日); 學(xué)生的保險(xiǎn)年度為學(xué)年(例：2013年9月1日-2014年8月31日)。 七、結(jié)報(bào)時間 居民大病保險(xiǎn)采取二次補(bǔ)償?shù)男问?，自保險(xiǎn)年度結(jié)束的次日起開始接受報(bào)銷，報(bào)結(jié)時限為三個月。不在結(jié)報(bào)時間內(nèi)或超過報(bào)結(jié)時限的不予報(bào)銷。 例：2014年度參保的人員，一般居民的結(jié)報(bào)時間為：2015年1月1日-2015年3月31日;學(xué)生的結(jié)報(bào)時間為：2014年9月1日-2014年11月30日。 八、承辦方式 居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式實(shí)施。經(jīng)政府公開招標(biāo)，承辦2014年-2016年居民大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)為中國人壽保險(xiǎn)鎮(zhèn)江分公司。 九、報(bào)銷須知 1.攜帶資料 ①參保人和代辦人身份證原件及復(fù)印件; ?、趨⒈Ｈ?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoka/1219052/">社會保障卡原件及復(fù)印件; ③參保人門診病歷原件及復(fù)印件; ?、軈⒈Ｈ顺鲈盒〗Y(jié)原件及復(fù)印件、住院費(fèi)用清單; ?、輩⒈Ｈ司驮\醫(yī)療發(fā)票原件或已報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的分割單(結(jié)算單)和發(fā)票復(fù)印件(需加蓋報(bào)銷單位財(cái)務(wù)章); ?、迏⒈Ｈ嘶虼k人于鎮(zhèn)江市開戶銀行卡(借記卡); ?、?其它需提供的證明材料。 2.辦理地點(diǎn) 市區(qū)參保人員：鎮(zhèn)江人社綜合服務(wù)大廳36號、37號窗口(鎮(zhèn)江市運(yùn)河路100號蘇南人力資源市場一樓) 丹徒區(qū)參保人員：丹徒區(qū)合作醫(yī)療管理委員會辦公室(丹徒區(qū)谷陽大道171號) 3.待遇發(fā)放 參保人提交報(bào)銷材料后，工作人員審核并出具支付通知單，實(shí)報(bào)金額將于7個工作日內(nèi)撥付至參保人社會保障卡，并以短信或電話的形式通知參保人。 4.咨詢電話：12333 市區(qū)：85340508 丹徒區(qū)：88982419 88982420 (支付中心)
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