廈門智慧醫(yī)保創(chuàng)新成全國范本 “智慧醫(yī)保信息管理平臺”獲深圳金融創(chuàng)新一等獎。由廈門市人社局與平安養(yǎng)老保險股份有限公司聯(lián)合打造的“智慧醫(yī)保信息管理平臺”推出以來，在提升醫(yī)保監(jiān)管能力，打擊醫(yī)保違規(guī)行為領(lǐng)域掀起改革之變。日前，這一平臺從全國金融機(jī)構(gòu)120多個創(chuàng)新申報項目中脫穎而出，榮獲“2015年度深圳金融創(chuàng)新獎”一等獎。獎項由深圳市政府授予駐深金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)等開展金融創(chuàng)新的“領(lǐng)頭標(biāo)兵”，這也意味著智慧醫(yī)保廈門經(jīng)驗在引領(lǐng)醫(yī)保監(jiān)管與金融發(fā)展上的創(chuàng)新之舉再獲肯定。

　　研發(fā)

　　政府聯(lián)手社會資本 推動醫(yī)保監(jiān)管觸角前伸

　　作為醫(yī)改的“四梁八柱”之一，醫(yī)保監(jiān)管始終是繞不開的世界性難題，醫(yī)保參保人數(shù)、定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，醫(yī)保違規(guī)行為隱蔽性和發(fā)生率的增加，更是持續(xù)加深著監(jiān)管難度。2015年是我國“新醫(yī)改”的攻堅之年，也是福建省作為全國四個國家級全面深化綜合醫(yī)改試點省份的開局之年，正基于此，廈門市人社局科學(xué)謀劃，引入政府與社會資本合作的PPP模式，聯(lián)合平安集團(tuán)打出醫(yī)保監(jiān)管“創(chuàng)新拳”。

　　借助平安集團(tuán)醫(yī)療風(fēng)控技術(shù)、專業(yè)服務(wù)能力和人才優(yōu)勢，結(jié)合我市多年醫(yī)療監(jiān)控實踐情況，經(jīng)過一輪輪創(chuàng)新研發(fā)，包含事前提醒、事中干預(yù)、事后審核全流程的廈門“智慧醫(yī)保信息管理平臺”誕生。平臺從2014年4月著手打造至今，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”思維的推動下，已建立起包含醫(yī)保實時監(jiān)控、智能分析審核與預(yù)警稽核、實時醫(yī)保結(jié)算等創(chuàng)新功能在內(nèi)的多維研判系統(tǒng)，實現(xiàn)對浪費(fèi)、濫用、欺詐醫(yī)保基金行為的篩查和監(jiān)控，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，推動了醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防、事中控制的轉(zhuǎn)型升級。

　　運(yùn)行效果顯示，平臺不僅提升了政府管控醫(yī)療市場的能力，促進(jìn)醫(yī)療監(jiān)管由過去的“管不好、放不開”向“管得好、能放開”過渡，確保醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)?；鹄眯?，也為今后全面放開社會辦醫(yī)、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、開放醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)及參保人自由選擇就醫(yī)、購藥渠道等創(chuàng)造了條件。

　　解密

　　建立醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 實現(xiàn)實時監(jiān)控與智能審核

　　超量取藥、頻繁住院、超范圍檢查、用藥與性別不符……在“智慧醫(yī)保信息管理平臺”中，種種醫(yī)保欺詐、浪費(fèi)、濫用等違規(guī)行為通通無處躲藏、無計可施，那么，這一平臺是如何做到智慧監(jiān)管的呢？

　　市人社局借助平安集團(tuán)自主知識產(chǎn)權(quán)的醫(yī)學(xué)專業(yè)信息庫、規(guī)則庫和基于人工智能的系統(tǒng)對碼平臺，建立起一套完整的醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括疾病代碼ICD10的標(biāo)準(zhǔn)化推廣、藥品庫、診療服務(wù)庫、科室?guī)?、醫(yī)師庫等，共歸納梳理了36張表1100個字段。以此“大數(shù)據(jù)”為支撐的“智慧醫(yī)保信息管理平臺”可對全費(fèi)用結(jié)構(gòu)、所有單據(jù)進(jìn)行百分百的系統(tǒng)智能審核，識別出33種欺詐行為、42種浪費(fèi)行為和50種濫用行為。

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