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日前，市人力資源和社會(huì)保障局答復(fù)政協(xié)委員提案透露，針對(duì)部分民營(yíng)醫(yī)院騙保行為，相關(guān)部門已經(jīng)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管。
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年初查處兩起醫(yī)院“騙保”
“一方面，醫(yī)院向參?；颊呤杖〉馁M(fèi)用極低，一些參保患者認(rèn)為反正不花自己什么錢，有著"不治白不治"的心態(tài)；另一方面，民營(yíng)醫(yī)院以針對(duì)參保人員的"住院套餐"行為來吸引病人、提高總費(fèi)用，從而帶來利潤(rùn)的增長(zhǎng)。由于醫(yī)保較高的報(bào)銷比例，最終使得醫(yī)保基金支出不斷增長(zhǎng)?！?br>
日前，市人力資源和社會(huì)保障局透露，2013年1月，醫(yī)保部門暫停了東花苑醫(yī)院和亞星職工醫(yī)院兩家醫(yī)院的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，對(duì)這兩家醫(yī)院“200元包吃住包治療”的行為和醫(yī)院的臨床管理、藥品銷售等情況進(jìn)行了全面檢查，檢查情況向有關(guān)部門通報(bào)，并對(duì)其他有類似情況的民營(yíng)醫(yī)院繼續(xù)檢查。
據(jù)悉，這種“騙?！辈僮鞣绞骄唧w為：利用醫(yī)保漏洞，安排參保病人住院“療養(yǎng)”，甚至是假住院。病人入院時(shí)只需繳納200元，即可每日來醫(yī)院輸液“保養(yǎng)”，中午在醫(yī)院免費(fèi)吃一頓，下午以及晚上可以住在醫(yī)院也可以自由活動(dòng)，住院一段時(shí)間后，出院時(shí)醫(yī)院還會(huì)返還100元給病人。
據(jù)悉，市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保監(jiān)管部門已經(jīng)對(duì)全市所有的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行了全面檢查，內(nèi)容包括醫(yī)院對(duì)在院病人的用藥治療、費(fèi)用減免、醫(yī)院內(nèi)部管理制度等各方面。為加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，該局規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自減免醫(yī)保政策規(guī)定個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，誘導(dǎo)參保人員住院治療，從政策層面禁止醫(yī)院用醫(yī)保基金為病人的自付費(fèi)用“買單”。
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我市醫(yī)保監(jiān)管可能有漏洞
今年年初，市政協(xié)委員孟兆祥提交了相關(guān)提案，就部分不法醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保資金的行為要求相關(guān)部門嚴(yán)格監(jiān)管。
孟兆祥分析，之所以會(huì)出現(xiàn)這種“騙?！笔录窃从趯?duì)此類事件的事前監(jiān)管和事后處理上都缺乏嚴(yán)密的舉措有關(guān)。
孟兆祥認(rèn)為，當(dāng)前的醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)核算主要依據(jù)醫(yī)院提供的醫(yī)療文書和相關(guān)的收據(jù)，而一般不對(duì)醫(yī)院的實(shí)際住院病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察和調(diào)研。這就為醫(yī)院“騙?！绷粝铝吮容^寬松的空間。因?yàn)椴∪说那闆r不具有可復(fù)制性，醫(yī)生說病人住院時(shí)病情很重，那么在一般情況下事后很難找到證據(jù)推翻。如此，把“小脖診斷為“大脖，開大處方套取醫(yī)保資金，或者把非住院病人診斷為住院病人，在程序上比較容易。
孟兆祥建議，醫(yī)保部門應(yīng)該不定期到醫(yī)院了解實(shí)際住院情況，甚至直接和住院病人溝通并留取病人的實(shí)時(shí)信息，和醫(yī)院的上報(bào)信息對(duì)比，如果出入比較大，則進(jìn)行必要的“拒付”和罰款。同時(shí)，對(duì)發(fā)生“騙?！毙袨榈闹饕?zé)任人實(shí)施必要的刑事訴訟。
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構(gòu)建醫(yī)保全方位監(jiān)管模式
“在監(jiān)管方法中，我們將把監(jiān)管的關(guān)口前移，力爭(zhēng)構(gòu)建"事先防、事中控、事后管"的監(jiān)管模式?！比涨?，市人力資源和社會(huì)保障局答復(fù)相關(guān)提案時(shí)表示，2013年，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付按照有關(guān)意見，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。
同時(shí)，加大對(duì)在院病歷的審核力度，內(nèi)容包括病歷的真實(shí)性、病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性等；對(duì)仍在院治療的病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括病人的身份核實(shí)、治療情況查看等；充分利用社會(huì)監(jiān)督力量。我市將制定出臺(tái)《醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理辦法》，從醫(yī)?；鹬Ц兜脑搭^上加以控制，增強(qiáng)工程師的責(zé)任意識(shí)，共同維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂谩?br>
標(biāo)簽： 醫(yī)保結(jié)算醫(yī)保
