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2012年4月，新一輪醫(yī)改出臺后，中國全民醫(yī)療保障體系得到了相對切實的發(fā)展。據(jù)發(fā)改委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，至2011年底，有超過13億城鄉(xiāng)居民參加了三項基本醫(yī)保，覆蓋率達95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)已增至10.32億，政策范圍內(nèi)報銷比例為70%。然而，在醫(yī)保覆蓋率提高的同時，各類深層問題也逐漸浮出水面，愈發(fā)為大家所關(guān)注。如，大病醫(yī)療保障制度就是我國醫(yī)保體系建設(shè)過程中一直存留的短板，參保(合)人在患重大疾病后仍需個人承擔額度較高的醫(yī)療費用。為此，有關(guān)部門近期做出政策回應(yīng)：國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》于2012年8月30日正式公布。
《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)指出，在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，大病醫(yī)保將針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用予以保障，本著醫(yī)療費用越高支付比例越高的原則，按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例；力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，實際支付比例不低于50％。
操作方面，《意見》規(guī)定：為了不額外增加參保(合)人的個人繳費負擔，大病醫(yī)保所需資金由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹨约靶罗r(nóng)合基金中劃出。具體為，政府在制定報銷范圍、最低補償比例等基礎(chǔ)上，通過招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)在自愿參加投標并中標后將以保險合同形勢承辦大病保險并自負盈虧。按現(xiàn)行規(guī)定，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入將免于征收營業(yè)稅。
大病醫(yī)保在我國部分地區(qū)已開展了不同模式的試運行，如“湛江模式”、“太倉模式”等。其特點優(yōu)勢等可歸納如下：
表：“湛江模式”與“太倉模式”要點一覽
清科研究中心分析認為，作為先行探索，湛江模式及太倉模式均于一定程度上為大病醫(yī)保政策在全國范圍內(nèi)的推行提供了頗具價值的領(lǐng)頭和借鑒作用。例如，湛江模式以基本醫(yī)保為主、商業(yè)醫(yī)保為重要補充。在提高醫(yī)保服務(wù)水平、優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的同時，使得參保(合)人更得到了大病醫(yī)療費用方面的報銷待遇，醫(yī)保的深度也由此達到進一步開拓。據(jù)廣州市人力資源和社會保障局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前廣州市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人住院基本醫(yī)療費用的平均支付比例已分別增至83.5%和70%以上，年最高支付限額依次為49.5萬元和18.4萬元。
相對于“基本醫(yī)保為主、商業(yè)醫(yī)保為輔”的湛江模式，將關(guān)注點更進一步地放在大病保障機制上的太倉模式則采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務(wù)”的方式，積極利用商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域的人力、管理信息系統(tǒng)、權(quán)威醫(yī)療審核專家隊伍等多項專業(yè)化的相關(guān)資源，將基本醫(yī)保與大病醫(yī)保進行了有效融合。在對職工、城鄉(xiāng)居民采取差異化繳費的基礎(chǔ)上，實行待遇的公平化，以此促進其整個醫(yī)保體系對弱勢群體的相對傾斜，進一步體現(xiàn)出醫(yī)保體系內(nèi)的互助性，為社會經(jīng)濟的均衡發(fā)展提供了有效支援。出于對側(cè)重點差異的考慮，在醫(yī)保覆蓋率已被大幅提高的前提之下，太倉模式對我國目前整體的醫(yī)療保障體系或?qū)⒕哂懈叩慕梃b價值。
誠然，在基本醫(yī)保中引入商業(yè)醫(yī)保，藉由商業(yè)保險的專業(yè)化等特點可令醫(yī)?；鸬睦寐实玫教嵘５孕璩姓J，以保障為主的基本醫(yī)保與以營利為主的商業(yè)醫(yī)保在本質(zhì)上確實存在著不容忽視的差別。清科研究中心分析認為，若兩者在一定基礎(chǔ)上實現(xiàn)“和諧共舞”，則應(yīng)注意以下幾方面的問題：
首先，大病醫(yī)保需要在考慮到不同地區(qū)、各層面需求的基礎(chǔ)上，制定出合理的參保病種及相關(guān)價格。雖然此政策的執(zhí)行并非頭次試水，但在全國范圍內(nèi)的實行也需時間和方法來進行調(diào)試。由于醫(yī)保基金收支運行狀況的差異，各地在大病醫(yī)保保險涉及病種、繳費金額、報銷額度等方面也會不盡相同。屆時，醫(yī)療保險公司可優(yōu)先將一些較為成熟、發(fā)病率較高的成熟病種納入大病醫(yī)保，在遵循政策的前提下，因地制宜地對潛在市場進行挖掘探索。
其次，以做足準備為目的，相關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險公司需對自身各方面資質(zhì)進行切實提高。我國參保(合)人數(shù)已增至13億，從規(guī)模上來說，對參與大病醫(yī)保的商業(yè)醫(yī)療保險公司是機會，更是艱巨的挑戰(zhàn)。龐大的人群基數(shù)對商業(yè)醫(yī)療保險公司的人力、財力以及管理效率方面都提出了很高的要求。如何優(yōu)化自身資源進行有力調(diào)動、積極籌備將是這場“硬仗”中的重中之重。
最后，在全力推動大病醫(yī)保的同時，與其休戚相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)保的發(fā)展也需進行嚴格監(jiān)督管理。前面也提到過：大病醫(yī)保所需資金將從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹨约靶罗r(nóng)合基金中劃出。由此不難理解，基礎(chǔ)醫(yī)保的有效、嚴謹?shù)貓?zhí)行，將更有助于大病醫(yī)保的順利實施。合理控制基礎(chǔ)醫(yī)保基金的花費，在一定程度上也意味著為大病醫(yī)保的推行提供更多的保障。
中國醫(yī)保體系的不斷完善與推進，必然會推動醫(yī)療體系的全面升級，VC/PE潛在的市場機會與進入大門將進一步松動與放開。
清科觀察:大病醫(yī)保 商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的“順風(fēng)車”
2016-10-08 08:00:09
無憂保
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