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上周，禪城區(qū)率先推出大額醫(yī)保費用補貼政策，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，禪城參保居民大病住院又多了一重保障。2008年4月，禪城率先打破城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民醫(yī)療保險的二元化格局，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為禪城區(qū)居民醫(yī)保，在此基礎(chǔ)上推行的大額醫(yī)保補貼政策，則釋放出破解居民與職工醫(yī)療保障的二元格局，推進居民醫(yī)保的待遇逐漸接近職工醫(yī)保待遇的信號，這也成為禪城今后醫(yī)療保障政策繼續(xù)推進的明確目標和方向。
禪城區(qū)社會保險基金管理局負責人表示：“在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，居民醫(yī)保應(yīng)該從此前的廣覆蓋轉(zhuǎn)變?yōu)橹μ嵘t(yī)保待遇，尤其是減輕大病患者的經(jīng)濟負擔?！睋?jù)悉，在沒有先例和經(jīng)驗可借鑒的情況下，禪城區(qū)大額醫(yī)療補貼政策已于今年7月實施，經(jīng)過公布實施細則完善后，將于10月正式接受市民辦理。
大額醫(yī)保補貼是“雪中送炭”
今年年初，“提高居民住院保險待遇”被禪城區(qū)委、區(qū)政府確定為全區(qū)十件民生實事之首，正是基于居民醫(yī)保的發(fā)展實際和居民就醫(yī)的實際需求，禪城的決策頗具前瞻性。
“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的運作已經(jīng)穩(wěn)定成熟，相比之下，覆蓋面廣、尤其涉及到諸多弱勢群體的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題凸顯?！苯衲昴瓿?，禪城區(qū)人社局相關(guān)負責人在接受本報采訪時就透露，2012年禪城重點關(guān)注居民住院醫(yī)保的待遇方面，禪城區(qū)內(nèi)分布著佛山最好的醫(yī)療資源，禪城居民的就醫(yī)要求一直比較高，大部分參保居民住院傾向選擇三甲醫(yī)院。為了更大程度發(fā)揮醫(yī)保作用，減輕居民就醫(yī)負擔，今年將制訂區(qū)居民住院醫(yī)保重大疾病補貼制度。
“禪城的政策與不久前國家六部委《城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保指導意見》的文件精神基本吻合?！痹谡咧贫ǚ?、禪城區(qū)社?；鹁重撠熑它S海滔看來，禪城此次推出的大額醫(yī)療費用補貼政策是“雪中送炭，而非錦上添花”。
他表示：目前，禪城區(qū)居民醫(yī)?；鸨３帧笆罩胶?，略有結(jié)余”，經(jīng)過測算后出臺的大額醫(yī)保政策，基金將盡最大可能幫助居民減輕看病負擔。
禪城率先出臺的大額醫(yī)保補貼政策，其保障對象是全部覆蓋享受禪城區(qū)居民醫(yī)保待遇的參保人，據(jù)悉，目前參加禪城區(qū)居民醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)有20多萬人；而只要符合條件(一個社保年度內(nèi)住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付費用累計超過3萬元)的參保人，都可以在享受基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，對納入醫(yī)保政策范圍個人自付費用累計超3萬元的部分再給予90%的補貼，補貼標準設(shè)定了上限為每個社保年度5萬元的總額度。
“政策制定在沒有任何先例和經(jīng)驗可以借鑒的情況下，經(jīng)過周密的調(diào)研、測算和征求意見，禪城區(qū)居民大額醫(yī)保費用補貼方案已在今年7月份開始實施。由于信息管理系統(tǒng)開發(fā)和政策細則制定稍滯后，從10月份開始，第一批符合條件的居民參保人就可以前來辦理大額醫(yī)保補貼了?！倍U城區(qū)社會保險基金管理局醫(yī)保管理科蔡進喜科長介紹說。
政府購買服務(wù)管理運作成本不增加基金負擔
事實上，國家六部委8月底發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作的指導意見》提出，由政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容，中標后以保險合同形式承辦大病醫(yī)保，承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。
禪城大額醫(yī)療補貼的保費由基金負擔，但是管理和運作成本由政府購買服務(wù)即政府財政支出，力求將管理與運作成本對基金的負擔降到最低?！按箢~醫(yī)療費用補貼直接搭載區(qū)居民醫(yī)保的運作，不增加管理和運作成本?！?br>
事實上，在社會上掀起對“番禺模式”和“湛江模式”的討論前，禪城已經(jīng)有一套自己的辦法。禪城通過采用由政府購買服務(wù)的方式，通過招投標選擇與商業(yè)保險公司合作，居民醫(yī)保的運作委托該商業(yè)機構(gòu)進行承辦，既解決了人手和管理問題，但同時，居民報銷待遇水平的“話事權(quán)”仍舊掌握在社保經(jīng)辦部門的手中。
此次大額醫(yī)療費用補貼業(yè)務(wù)仍舊由已經(jīng)中標的商業(yè)保險公司經(jīng)辦，禪城的這一做法傾向于“番禺模式”，“商業(yè)機構(gòu)承保，始終會將經(jīng)營風險與盈虧問題放在首位。本著盡可能最大程度惠及參保人的初衷，禪城大額醫(yī)療補貼選擇了由保險公司承辦的方式。管理運作成本不會給基金增加任何額外的費用和負擔。”蔡進喜介紹說。
縱深
基本醫(yī)保+大額醫(yī)保補貼+低保貧困大病救助
居民醫(yī)療保障政府承擔“兜底”責任
相比城鎮(zhèn)職工的保障待遇，甚至是相對于禪城區(qū)農(nóng)村居民可享受到的保障水平，有業(yè)內(nèi)人士預測，大額醫(yī)保補貼政策推出后，感受最為強烈的將是事實上處于保障力度“相當弱勢”的城鎮(zhèn)居民群體。而基本醫(yī)保、大額醫(yī)療補貼再加上對低保貧困群體的大病醫(yī)療救助，禪城區(qū)率先承擔起居民醫(yī)療保障的“兜底”責任。
農(nóng)村居民可享二次報銷政策
根據(jù)測算，佛山城鎮(zhèn)職工的總體報銷水平都有70%左右，如果以住院花費一萬元為例，平均水平可以報銷到7000元，但是居民醫(yī)保方面，假設(shè)住院一次花費一萬元中，最少有5000元還需要自己掏腰包。
其背后是醫(yī)療保險發(fā)展的歷程，醫(yī)療保險從城鎮(zhèn)職工逐漸向城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民覆蓋，但是，從上世紀90年代就開始向城鎮(zhèn)職工普及的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險發(fā)展到今天，基金實力已經(jīng)非常雄厚，但作為2005年前后才推開的禪城區(qū)居民醫(yī)保(最初是禪城區(qū)農(nóng)村居民醫(yī)保)，目前的基金承受能力仍有限?！爱吘姑咳嗣磕?90元的保費，居民住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在三級醫(yī)院的報銷比例僅為50%。”而享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人如果同樣住在市一醫(yī)院等三級醫(yī)院則有85%的報銷比例，“相比之下，居民大病住院，個人自掏腰包的壓力還是太大?！?br>
對于禪城區(qū)來說，一些農(nóng)村居民還可以享受二次報銷政策，二次報銷的標準根據(jù)村組經(jīng)濟實力的不同而不同。一個事實是，禪城54條村中，村組經(jīng)濟發(fā)達的村莊推行二次報銷已經(jīng)可以做到百分百報銷，即使是村集體經(jīng)濟排名最靠后的村莊也已經(jīng)實行了該制度。但是相比之下，既沒有享受到土地紅利，又沒有二次報銷政策的城市平民反而成為事實上保障力度“相對邊緣”的群體。
“住院肯定是到三級醫(yī)院去，一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院更多是去看社區(qū)門診?！痹偌由蟽?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在禪城區(qū)最為集中，禪城居民的就醫(yī)要求也遠遠高于周邊其他區(qū)域。而最近一段時間，二級醫(yī)院也紛紛脫二奔三，居民到三級醫(yī)院就診住院，自掏腰包的比例還是很高的。
“家庭成員突患重大疾病，拖垮整個家庭的案例并不少見，”來自禪城區(qū)社會工作部的消息是，禪城區(qū)因病致貧、因病返貧的居民仍舊有不少群體。
基于此，有業(yè)內(nèi)人士預測，大病醫(yī)保政策推出后，感受最為強烈的也將是城市平民這一群體。
門診特定病種將納入救助范圍
在“全民醫(yī)?！睍r代，不少市民的感受仍然是“大病猛于虎”，家庭中一旦有人患上重病、大病，帶給整個家庭的將是災難性的影響。
值得注意的是，此次禪城大額醫(yī)保補貼政策中的“大病”，并不是醫(yī)學病種的概念。補貼政策并沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)大病住院可能發(fā)生的高額醫(yī)療費用，與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力進行對比，判定是否會因病致貧、返貧。根據(jù)禪城的初步統(tǒng)計，僅今年7、8月間，就有16位參保居民因大病住院，納入醫(yī)保報銷范圍個人自付的費用就已經(jīng)超過3萬元。
有業(yè)內(nèi)人士分析認為，相比過去對職工醫(yī)保以單位和個人繳費為主，只需“自求平衡”，但隨著新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等醫(yī)療保障的擴展，其保障越來越多地體現(xiàn)出醫(yī)保的福利性質(zhì)，從六部委《意見》的表述中同樣不難看出，政府在醫(yī)保中也將越來越體現(xiàn)出“兜底”責任。
除基本醫(yī)保和大額醫(yī)療補貼外，禪城區(qū)全面承擔起低保貧困居民醫(yī)療保障的“兜底”責任。在對低保和臨界低保貧困人群的大病醫(yī)療救助上，禪城區(qū)也已經(jīng)從最早建立醫(yī)療救助制度，到逐步向繼續(xù)完善服務(wù)邁進。
從今年開始，患有長期慢性病的低保貧困居民納入到門診特定病種的醫(yī)療救助范圍。諸如因病致貧的禪城低保居民，將在醫(yī)療救助上獲得更多權(quán)利和便利。通過門診救治維持健康的長期慢性病低保居民，在各種醫(yī)療保險報銷后的剩余部分還將獲得80%的救助金。此外，除市政府規(guī)定的住院救助外，禪城區(qū)將門診特定病種納入救助范圍。
全省首個大病醫(yī)保政策 10月辦理
2016-10-08 08:00:09
無憂保
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