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最新陜西基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格審查辦理程序
2016-10-09 08:00:09
無憂保
最新陜西基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格審查辦理程序
事項名稱
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查
項目設定依據(jù)
國發(fā)〔1998〕44號、勞社部發(fā)【1999】14號和陜勞發(fā)【2000】195號
項目辦理時限
70個工作日（周一至周五 8:00——18：00）
審查和確定的原則
方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本和提高醫(yī)療服務質(zhì)量。同時，充分考慮省級機關事業(yè)單位參保人員居住地和工作地的分布情況，以及定點醫(yī)療機構的數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構，逐步取消就診人次少、管理不規(guī)范、布局不合理的醫(yī)療機構定點資格。結合每年定點醫(yī)療機構年度審驗情況，適時調(diào)整定點醫(yī)療機構。
項目辦理程序
一、申請 條件：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得有效的《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》以及經(jīng)軍隊主管部門批準開展對外服務的醫(yī)療機構,并具備以下條件： 1、符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃； 2、符合醫(yī)療機構設置評審標準； 3、遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度； 4、嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策，并公布各項收費標準和依據(jù)，且經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格； 5、嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關政策規(guī)定，嚴格履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂的合同； 6、設立了為基本醫(yī)療保險服務的專門機構，配備了管理人員和設備，并具備微機聯(lián)網(wǎng)的能力和條件； 7、能夠積極配合有關部門監(jiān)督檢查和提供本機構住院患者人均醫(yī)療費等基礎數(shù)據(jù)。 8、單位及其職工已參加社會保險?！ 》簿邆湟陨纤匈Y格和條件，并愿意承擔陜西省省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構，可向陜西省人力資源和社會保障廳申請定點醫(yī)療機構資格,需在陜西省人力資源和社會保障廳網(wǎng)站上下載并填報《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》，并提交以下材料： 1、執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件一份； 2、大型醫(yī)療儀器設備清單； 3、上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等），以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力； 4、符合醫(yī)療機構設置評審標準的證明材料； 5、食品藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6、單位及其職工已參加社會保險的憑證。二、受理 1、對醫(yī)療機構提供的申報材料進行網(wǎng)上初審，對初審合格的通知其在規(guī)定的時間內(nèi)報送書面材料?！ ?、對書面材料進行審查，材料不齊全者應于5個工作日內(nèi)補齊，否則，視為自動放棄；對書面材料合格的進行實地考察?！ ?、實地考察應由兩名以上工作人員組成，主要聽取醫(yī)療機構基本情況介紹，核查醫(yī)療機構提供的有關材料、數(shù)據(jù)、設備清單等是否屬實；查看申請單位是否符合定點條件，藥房及庫房是否符合貯存要求，是否具備與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的能力和條件等?！ ?、考察人員將審查情況形成書面匯報材料，交由處務會集體討論后，形成初步意見，上報廳非行政審批項目研究會議確定。三、批復和制證 廳非行政審批項目研究會議討論確定具備定點醫(yī)療服務資格的醫(yī)療機構名單，頒發(fā)定點資格證書，有效期為一年。四、監(jiān)督檢查和撤銷 各定點醫(yī)療機構要成立醫(yī)療保險管理服務領導小組，設置醫(yī)療保險管理機構，并配備專（兼）職工作人員及相關設備，主動接受省人力資源和社會保障行政部門有關醫(yī)療保險工作的指導、監(jiān)督和檢查。按照《年度考核辦法》和《定點醫(yī)療服務協(xié)議》的內(nèi)容對取得定點醫(yī)療服務資格的醫(yī)療機構依法進行監(jiān)督檢查。對定點醫(yī)療機構在運行中的違法行為依法糾正，定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列情形之一的，省人力資源和社會保障行政部門可視情節(jié)輕重分別給予限期改正、通報批評、取消定點資格的處理，同時醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照協(xié)議約定追究有關經(jīng)濟責任。1、將非參保對象的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險費支付范圍的；2、將參保人員非基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用列入支付范圍的；3、不按規(guī)定結算費用的；4、擅自提高收費標準，任意增加收費項目，以及不執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品價格政策規(guī)定的；5、利用各種手段套取統(tǒng)籌基金的。｜ 限期整改的期限為60個工作日，整改期滿經(jīng)檢查達到整改要求的恢復其資格，整改不合格的取消定點資格。被取消定點資格后，當年不得再申請定點資格。五、年度資格考核 按照陜勞發(fā)【2002】37號文件要求對取得定點服務資格的醫(yī)療機構進行年度資格考核。每年11月份，取得定點服務資格的醫(yī)療機構在省人社廳的網(wǎng)站上下載《陜西省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格年度審驗表》和《年度考核標準》，據(jù)實填報。并對照《年度考核標準》進行自查自檢，形成書面材料報省人社廳醫(yī)療保險處。未按時上報或未參加年檢的，視為自動放棄定點資格。省人社廳隨時查處投訴案件、定期或不定期開展定點醫(yī)療機構現(xiàn)場檢查，并將投訴查實情況、日常檢查情況與年度考核結果等內(nèi)容一并作為定點醫(yī)療機構資格年度考核評分依據(jù)。經(jīng)年度考核合格的，繼續(xù)保留其定點資格，并重新頒發(fā)定點資格證書；考核不合格的，依法取消定點服務資格。
項目承辦單位
陜西省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處（省政府前大樓5樓）
咨詢電話
事項名稱
陜西省省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查
項目設定依據(jù)
勞社部發(fā)〔1999〕16號、陜勞社發(fā)〔2006〕71號
項目辦理時限
70個工作日（周一至周五 8:00——18：00）
審查和確定的原則
保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。同時，充分考慮省級機關事業(yè)單位參保人員居住地和工作地的分布情況，以及定點零售藥店的數(shù)量，合理布局定點零售藥店。逐步取消刷卡業(yè)務量小、規(guī)模小、布局不合理的零售藥店定點資格。結合每年定點零售藥店年度審驗情況和實際需求，適時按程序?qū)徟{(diào)整定點零售藥店。
項目辦理程序
（一）定點零售藥店應具備以下資格與條件：1、持有食品藥品監(jiān)督管理和工商行政管理部門核發(fā)的有效《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務（不含藥品專柜）；2、遵守《中華人民共和國藥品管理法》和政策法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質(zhì)量，無銷售假、劣藥品不良記錄，無重大藥品質(zhì)量事故；3、嚴格遵守城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設備，并能建立與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構相匹配的計算機管理系統(tǒng)；4、嚴格執(zhí)行國家和省級價格主管部門制定的有關藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；5、能保證營業(yè)時間內(nèi)至少有一名藥師在崗，對患者購藥進行指導。營業(yè)人員需經(jīng)市級以上食品藥品監(jiān)督管理部門培訓合格，并持有上崗證，在經(jīng)營中能正確介紹藥品的性能、用途、用法、禁忌及注意事項；6、應當有一名藥師負責藥品質(zhì)量，對購進藥品應根據(jù)原始憑證，嚴格按照規(guī)定逐批次驗收，對產(chǎn)品的外觀、質(zhì)量、包裝進行查驗，同時，必須查驗藥品注冊商標、有效期批準文號和生產(chǎn)批號等，寫出明確的驗收結論，并有完整、規(guī)范的驗收記錄；7、所經(jīng)營基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品品種數(shù)應占其經(jīng)營藥品品種總數(shù)的60％以上，并具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥，確保24小時不間斷提供服務的能力；8、經(jīng)營地址應相對固定，經(jīng)營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管應符合各類藥品的主要理化性能要求，營業(yè)、辦公、生活、倉儲應分開或隔離；9、單位及其職工已參加社會保險。（二）網(wǎng)上初審凡具備以上所列資格和條件，并愿意承擔陜西省省級機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險定點服務的零售藥店，均可向陜西省人力資源和社會保障廳申請定點零售藥店資格（藥品零售連鎖企業(yè)由各門店單獨申請）。需在陜西省人力資源和社會保障廳網(wǎng)站上下載并填報《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請書》，同時提交以下材料：1、職工花名冊（包括：姓名、性別、年齡、學歷、工作單位、崗位職務、職稱等）；2、藥品經(jīng)營品種、價格清單和上年度財務報表；3、藥店的周圍環(huán)境和藥店位置的說明。省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處對零售藥店提供的申報材料進行網(wǎng)上初審，對初審合格的藥店通知其在規(guī)定的時間內(nèi)報送書面材料。（三）受理零售藥店報送的書面材料包括：1、《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》的副本及其復印件；2、相關人員持有食品藥品監(jiān)督管理、人社等主管部門頒發(fā)的職工上崗證和藥師以上藥學專業(yè)技術人員職稱等級證及其復印件；3、食品藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；4、藥店及職工參加社會保險的憑證等材料。省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處對書面材料進行審查，材料不齊全者應于5個工作日內(nèi)補齊，否則，視為自動放棄。（四）實地考察對書面材料合格的藥店進行實地考察。實地考察應由兩名以上工作人員組成，主要聽取零售藥店基本情況匯報；核查零售藥店提供的有關材料、數(shù)據(jù)等是否屬實；查看藥房及庫房是否符合貯存要求等。考察人員將考察情況形成書面匯報材料，由處務會討論提出初步意見，上報廳非行政審批項目研究會議確定。（五）批復和制證廳非行政審批項目研究會議討論確定具備定點服務資格的零售藥店名單，頒發(fā)定點資格證書，有效期為一年。（六）監(jiān)督檢查各定點零售藥店要加強自身管理，制定各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，要有專人負責醫(yī)療保險工作，積極配合、主動接受日常監(jiān)督檢查。凡有下列情形之一的，不能作為醫(yī)療保險定點零售藥店資格，已經(jīng)具有定點資格的，要進行限期整改，整改期限為60個工作日。整改期滿經(jīng)檢查達到整改要求的恢復其資格，整改不合格的取消定點資格。1.有套取、騙取醫(yī)療保險基金等欺詐行為；2.將醫(yī)療保險定點零售藥店資格作為盈利的目的或手段；3.配售假劣藥品、串換藥品或?qū)⒅委熕幤窊Q成生活用品；4.阻撓檢查和違反醫(yī)療保險等有關政策；5.私自懸掛省級機關事業(yè)單位定點零售藥店標牌；6.有違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。被取消定點資格后，當年不得再申請定點資格。（七）年度資格考核定點零售藥店有關事項變更或撤銷、停業(yè)，應及時到省人力資源和社會保障廳辦理資格變更、注銷手續(xù)。按照陜勞社發(fā)〔2002〕55號文件要求，對取得定點服務資格的零售藥店進行年度資格考核。每年11月份，取得定點服務資格的零售藥店在省人社廳的網(wǎng)站上下載《陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格年度審驗表》和《年度考核標準》，據(jù)實填報。并對照《年度考核標準》進行自查自檢，形成書面材料報省人社廳醫(yī)療保險處。未按時上報或未參加年檢的，視為自動放棄定點資格。省人社廳隨時查處投訴案件、定期或不定期開展定點零售藥店現(xiàn)場檢查，并將投訴查實情況、日常檢查情況與年度考核結果等內(nèi)容一并作為定點零售藥店資格年度考核評分依據(jù)。經(jīng)年度考核合格的，繼續(xù)保留其定點資格，并重新頒發(fā)定點資格證書；考核不合格的，依法取消定點服務資格。
項目承辦單位
陜西省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處（省政府前大樓5樓）
咨詢電話
029-87293422
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