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南京自2015年1月1日起實施大病保險制度
2016-10-09 08:00:09
無憂保
南京自2015年1月1日起實施大病保險制度 記者昨天從市人社局獲悉，南京市自2015年1月1日起實施大病保險制度，將覆蓋400萬左右的參保人群。屆時，個人不用另外繳費，生了大病醫(yī)保報銷上不封頂。
覆蓋400萬職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員
根據我市出臺的《關于開展城鎮(zhèn)職工和居民大病保險工作實施意見》，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
參保人員在一個自然年度內（大學生為一個學年），發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內的職工醫(yī)保住院和門診特定項目、居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定予以支付。
統(tǒng)計顯示，目前，我市職工醫(yī)保參保人員在300萬左右，居民醫(yī)保參保人員在100萬左右。
個人支付超2萬元可享大病保險，不設報銷上限
大病保險起付標準以本市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設置（現暫定為2萬元）。對起付標準以上費用實行“分段計算、累加支付”，不設最高支付限額。
職工醫(yī)保：2萬元以上（不含2萬元，下同）至4萬元（含4萬元，下同）部分，支付60%；4萬元以上至6萬元部分，支付65%；6萬元以上至8萬元部分，支付70%；8萬元以上至10萬元部分，支付75%；10萬元以上部分，支付80%。
居民醫(yī)保：2萬元以上至4萬元部分，支付50%；4萬元以上至6萬元部分，支付55%；6萬元以上至8萬元部分，支付60%；8萬元以上至10萬元部分，支付65%；10萬元以上部分，支付70%。
“按照現行政策，南京職工醫(yī)保報銷是上不封頂的，而居民醫(yī)保有最高報銷限額，根據繳費年限不同，報銷封頂線為29萬元—36萬元不等?！笔猩绫Ｖ行尼t(yī)保部相關人士解釋，大病保險不設報銷封頂線，醫(yī)療費用越高，報銷比例越高。“個人負擔在2萬元以上就可以報銷。根據往年的數據估算，住院個人花費2萬元以上的在1萬人左右?！? 資金從醫(yī)?；鹬袆潛埽瑐€人無需另外繳費
大病保險資金分別從職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)保基金中劃撥，建立大病保險資金，統(tǒng)一購買大病保險。
根據職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費用支出情況合理測算籌資標準，具體籌資標準通過政府招標形式確定。這也意味著，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員無需另外繳費就可享受大病保險。
市人社局、市社保中心作為共同招標人，以政府招標形式確定我市大病保險承辦的商業(yè)保險機構，符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率、虧損率和運營成本。其中，盈利率不超過大病保險資金的1%，虧損率不低于大病保險資金的3%，運營成本控制在大病保險資金的1%以內。
“大病保險采取政府購買商業(yè)保險的方式，這是一種創(chuàng)新模式。既能充分發(fā)揮市場機制作用，又能利用商業(yè)機構專業(yè)優(yōu)勢，進一步提高大病保險的運行效率、服務水平和質量?！毕嚓P人士說，對于實際盈利不超過中標盈利率部分、實際虧損不超過中標虧損率部分，由商業(yè)保險機構自負盈虧。實際盈利超出中標盈利率（1%）部分，全部返回醫(yī)療保險基金，實際虧損超出中標虧損率（3%）部分，由商業(yè)保險機構、醫(yī)?；鸢粗袠撕贤s定共擔。
南京如何能夠做到醫(yī)保報銷上不封頂？該人士告訴記者，由于大病保險是由商業(yè)保險機構承辦的，它們有著自己的一套風險管理模式，抗風險能力往往也比較強?！案鶕髷捣▌t，保險人承保的風險單位越多，損失概率的偏差越小?！? 住院醫(yī)療費用二次補助政策明年取消
需要注意的是，明年大病保險制度實施后，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保原住院醫(yī)療費用二次補助政策取消。
“我市按年度分別對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費用負擔較重的參保人員給予適當補償，即‘二次補助’。二次補助政策只限于住院，而且有補助限額?！毕嚓P人士說，根據大病保險制度，只要是生了大病，參保人員不用住院都可以報銷，如惡性腫瘤、血透、器官移植、白血病、干細胞移植等門特病人?！跋癜籽』颊撸没ㄙM四五十萬元甚至上百萬元，如此高昂的醫(yī)療費用讓一個普通家庭不堪重負。大病保險制度實施之后，將免除這些家庭的后顧之憂?！? 另外，我市還將建立大病保險結算系統(tǒng)，保障參保人員本地就醫(yī)直接刷卡結算和異地就醫(yī)“一站式”報銷服務。也就是說，參保人員可以一次性刷卡結算，不用為了報銷醫(yī)療費用來回奔波。
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