8月19日訊：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn):是政府主辦的社會(huì)保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障參保居民的住院醫(yī)療、35種門診大病醫(yī)療（特殊疾病門診）、計(jì)劃生育醫(yī)療和普通門診醫(yī)療支出，用藥范圍多達(dá)2400余種。

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn):大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金中劃撥，個(gè)人不再繳費(fèi)，重點(diǎn)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，進(jìn)一步提高參保居民的醫(yī)療保障水平。

一、參保人員范圍

本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶籍限制。各類人群按現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。

二、參保繳費(fèi)時(shí)間

2015年8月1日—2015年11月30日，逾期繳費(fèi)系統(tǒng)關(guān)閉，不再受理繳費(fèi)。

三、醫(yī)保待遇享受時(shí)間

參保大學(xué)生：2015年9月1日—2016年8月31日；

參保居民和其他學(xué)生：2016年1月1日—2016年12月31日。

四、籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額一覽

五、參保繳費(fèi)方式

中國(guó)銀行各網(wǎng)點(diǎn)和洛陽銀行各網(wǎng)點(diǎn)開通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)系統(tǒng)。城市區(qū)一般居民、小學(xué)和初高中在校學(xué)生、少年兒童首次參保：請(qǐng)攜帶戶口簿（或居民身份證）原件及復(fù)印件，到戶籍所在地（或家庭居住地）的社區(qū)，辦理參保登記手續(xù)；5個(gè)工作日之后，請(qǐng)攜帶戶口簿或居民身份證到就近的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)；繳費(fèi)次日起，請(qǐng)攜帶繳費(fèi)憑證和醫(yī)保卡費(fèi)7元，到戶籍所在地（或家庭居住地）的區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心辦理醫(yī)?？?/a>。已參保人員續(xù)保：請(qǐng)攜帶居民身份證或居民醫(yī)?？?/a>，直接到就近的銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

低收入家庭60周歲以上老年人首次參保：請(qǐng)先到戶籍所在社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認(rèn)定手續(xù)——由社區(qū)進(jìn)行初審，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦事處復(fù)核，縣（市、區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)認(rèn)定審批后，社區(qū)負(fù)責(zé)更新系統(tǒng)中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費(fèi)手續(xù)。

低保人員:由縣（市、區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)參保。

重度殘疾人員：由殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)參保。

高等院校、中專和技校學(xué)生：由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。

被征地農(nóng)民：由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。

各縣（市）按原繳費(fèi)辦法辦理參保續(xù)保手續(xù)。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、住院報(bào)銷比例和其他優(yōu)惠政策

2、大病保險(xiǎn)待遇

參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過8000元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過部分按55%的比例給予“二次報(bào)銷”；參保居民個(gè)人年度多次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保及“二次報(bào)銷”支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)（含合規(guī)、合理的自費(fèi)部分）超過2.5萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過部分按55%的比例給予“再次報(bào)銷”，大病保險(xiǎn)資金年度個(gè)人最高支付限額為25萬元。

3、學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)療保障待遇

不滿18周歲（含18周歲）的城鎮(zhèn)居民和各類在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時(shí)所發(fā)生的起付線以上進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸢?0%的比例支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

4、意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇

符合意外傷害報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例支付。

5、計(jì)劃生育醫(yī)療待遇

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)按限額補(bǔ)助：正常分娩500元，異常分娩（難產(chǎn)）800元，剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的）1500元。

6、普通門診待遇

（1）普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

全體參保居民均享受普通門診待遇。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門診不設(shè)起付線，進(jìn)入門診統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按60%的比例報(bào)銷（《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中規(guī)定的乙類藥費(fèi)用按50%比例報(bào)銷），普通門診統(tǒng)籌基金年度個(gè)人最高支付限額為400元。

（2）參保居民的普通門診定點(diǎn)分配

按照“屬地管理、片區(qū)醫(yī)療”的原則，根據(jù)居民參保時(shí)登記的戶籍所在地（或家庭居住地）的區(qū)、辦事處和社區(qū)信息，居民醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)審批普通門診定點(diǎn)。信息不完整的，將無法享受普通門診報(bào)銷待遇。

（3）調(diào)整城市區(qū)小學(xué)和初高中在校學(xué)生普通門診統(tǒng)籌管理辦法

城市區(qū)小學(xué)和初高中在校學(xué)生的普通門診定點(diǎn)，按照學(xué)生家庭居住地信息進(jìn)行審批，以“就近就醫(yī)”為原則，由家庭居住地的基層門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。

高等院校、中專和技校現(xiàn)有的普通門診統(tǒng)籌管理辦法保持不變。

（4）普通門診實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）一體化管理模式

參保居民在區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“一卡通”。參保居民門診就醫(yī)時(shí)，可自主選擇在本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心或中心轄設(shè)的衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)，結(jié)算時(shí)只需繳納應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。

各縣（市）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌一體化管理工作，根據(jù)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行。

（5）普通門診的外診

參保居民因病情需要，需到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，必須經(jīng)本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審批轉(zhuǎn)診，就診發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，到本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報(bào)銷。凡未經(jīng)審批轉(zhuǎn)診的，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

參保居民因急診在本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心（站）之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，到本人定點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)中心審核報(bào)銷。

7、特殊疾病門診病種范圍

a：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按80%的比例報(bào)銷：

（1）慢性腎功能衰竭的透析；（2）惡性腫瘤的放療、化療；（3）結(jié)核病化療；（4）器官移植抗排異；（5）血友病；（6）丙肝干擾素治療（48周）；（7）門診進(jìn)行的康復(fù)治療（按規(guī)定療程）；（8）小兒手足口病（甲類按80%、乙類按70%比例報(bào)銷）；（9）門診搶救死亡的醫(yī)療費(fèi)用。

b：下列特殊疾病門診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按限額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：

（1）慢性腎衰非透析治療（240元/月）、慢性腎衰非透析治療+糖尿病并發(fā)癥（240元/月）、慢性腎衰非透析治療+風(fēng)濕類疾?。?00元/月）；（2）精神分裂癥（100元/月）、抑郁癥（100元/月）、重癥難治性強(qiáng)迫癥（160元/月）；(3)糖尿病并發(fā)癥（指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變）（160元/月）；（4）Ⅱ度以上心衰（120元/月）；（5）再生障礙性貧血（240元/月）、骨髓增生性疾?。?20元/月）；（6）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（240元/月）、強(qiáng)直性脊柱炎（240元/月）、系統(tǒng)性硬化癥（240元/月）、多發(fā)性肌炎（240元/月）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（120元/月）、原發(fā)干燥綜合癥（120元/月）；（7）眼底出血激光治療（85元／次×次數(shù)）；(8)動(dòng)脈支架術(shù)后抗凝（200元/月）、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療（80元/月）；(9)肝硬化失代償（300元/月）；（10）白內(nèi)障超聲乳化（790元／單眼）；（11）腦垂體瘤（100元/月）、甲狀腺功能減退（80元/月）；（12）慢性腎小球腎炎（160元/月）、腎病綜合癥（160元/月）；腎臟疾病+糖尿病并發(fā)癥（240元/月）；（13）Ⅰ型糖尿?。?60元/月）；（14）慢性阻塞性肺疾?。?20元/月）；（15）自身免疫性肝炎（300元/月）；（16）高血壓?、笃冢?0元/月）；（17）帕金森綜合癥（Ⅰ-Ⅱ期160元/月、Ⅲ-Ⅴ期320元/月）。

實(shí)行集中認(rèn)定的12個(gè)病種是：糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、Ⅰ型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代償、腎臟疾病、慢性腎功能衰竭的非透析治療、風(fēng)濕類疾病、丙型肝炎、高血壓?、笃凇⒀巡?、帕金森綜合癥。社會(huì)保險(xiǎn)部門每月組織一次認(rèn)定。參保居民可到市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳17、18號(hào)窗口、澗西、西工、老城、瀍河、吉利區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心服務(wù)大廳，以及中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽分公司健康保險(xiǎn)部一樓服務(wù)大廳申請(qǐng)認(rèn)定（節(jié)假日除外）。

其他病種實(shí)行非集中認(rèn)定。初次認(rèn)定和復(fù)審均通過定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行申請(qǐng)。

8、新出生嬰兒隨時(shí)參保、隨時(shí)享受醫(yī)保待遇

新出生的嬰兒，自出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生之日起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇至當(dāng)年年底，需于當(dāng)年8月1日-11月30日另行繳納次年的醫(yī)保費(fèi)；自出生之日起3個(gè)月內(nèi)未辦理參保繳費(fèi)的，不能享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

七、縣（市）參保居民在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)出院時(shí)可直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)

各縣（市）參保居民轉(zhuǎn)往洛陽市區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，在指定的19家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院出院結(jié)算時(shí)，可直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

19家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院是：河科大一附院、市中心醫(yī)院、150醫(yī)院、河南省洛陽正骨醫(yī)院、河科大二附院、市第一人民醫(yī)院、市第三人民醫(yī)院、市第五人民醫(yī)院、市第六人民醫(yī)院、東方醫(yī)院、五三四醫(yī)院、市第一中醫(yī)院、市第二中醫(yī)院、市婦女兒童醫(yī)療保健中心、市精神衛(wèi)生中心、河南省洛陽榮康醫(yī)院、洛陽新區(qū)人民醫(yī)院、中信重機(jī)職工醫(yī)院、洛陽鋼廠醫(yī)院。

八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)同步結(jié)算

參保居民出院時(shí)，只需結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)

城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的（經(jīng)本市二級(jí)甲等醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院多次檢查會(huì)診仍難以確診的疑難病癥或本市無治療條件進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目），由醫(yī)療專家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長(zhǎng)期居住的，憑本人異地暫住證、社區(qū)證明或勞動(dòng)合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。

凡未經(jīng)審批在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診外，一律不予報(bào)銷。

十、建立鼓勵(lì)居民長(zhǎng)期參保繳費(fèi)機(jī)制

1、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。畢業(yè)后未能及時(shí)就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時(shí)在學(xué)校保管期間，可繼續(xù)隨同學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。連續(xù)繳費(fèi)年限可與其在洛陽市就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。

2、法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限（不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

3、參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，醫(yī)?；饒?bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過10個(gè)百分點(diǎn)。

4、對(duì)確有困難不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)和困難企業(yè)職工，由單位提出申請(qǐng)，經(jīng)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，可計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。