0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
關(guān)于征求《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》意見的公告
2016-10-12 08:00:13
無憂保
根據(jù)行政規(guī)范性文件制定的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》公開征求意見。如有修改意見或建議，請于2015年4月24日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至寧波市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處。電子郵箱：luckmum@sina.com;傳真：83865047;聯(lián)系地址：和濟街95號寧波市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處(郵編315042)。 附件：《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法(征求意見稿)》 寧波市人力資源和社會保障局 2015年4月17日 寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法 （征求意見稿） 第一章 總則 第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險制度，維護(hù)城鄉(xiāng)居民公平享受醫(yī)療保險的權(quán)益，促進(jìn)社會和諧發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《“十二五”深化醫(yī)改方案》要求及國家、省有關(guān)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的意見，結(jié)合本市實際，制定本試行辦法。 第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)應(yīng)當(dāng)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，并遵循以下原則： (一)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、兼顧平衡。建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度，兼顧城鄉(xiāng)居民在經(jīng)濟和保障水平上的差異。 (二)雙方籌資、合理分擔(dān)。實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資辦法，按國家、省對籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的要求，合理設(shè)置個人和政府的籌資額度及醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)水平。 (三)市級統(tǒng)籌、屬地管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在全市范圍內(nèi)政策框架統(tǒng)一，各縣(市)、區(qū)按屬地原則分別管理，建立市級基金風(fēng)險調(diào)劑金。 (四)機構(gòu)整合、經(jīng)辦統(tǒng)一。整合原城鎮(zhèn)醫(yī)療保險、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)的經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保的管理體制、經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)。 第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按以下職責(zé)分工組織實施： (一)市人力社保部門主管本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作;各縣(市)、區(qū)人力社保部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作;全市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保登記、醫(yī)保費征收、就醫(yī)管理、待遇支付、基金財務(wù)等各項工作。 (二)全市各級財政部門負(fù)責(zé)政府補助資金的籌集和對基金財政專戶的監(jiān)督管理。 (三)全市各級民政部門和殘聯(lián)組織負(fù)責(zé)特殊群體享受政府補助的身份確認(rèn)。 (四)全市各級教育部門負(fù)責(zé)組織落實各高等院校、中小學(xué)校的學(xué)生參保工作;各類學(xué)校負(fù)責(zé)本校學(xué)生醫(yī)保參保繳費等工作。 (五)各街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障服務(wù)機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)居民醫(yī)保參保繳費等工作。 (六)市及各縣(市)衛(wèi)生、發(fā)展改革、公安等有關(guān)部門協(xié)同做好實施工作。 第二章 參保對象和籌資標(biāo)準(zhǔn) 第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象分為以下四類： (一)本市戶籍，6周歲以下嬰幼兒(簡稱嬰幼兒); (二)本市范圍內(nèi)各類中學(xué)(含職業(yè)高中、技工學(xué)校)、普通小學(xué)、特殊教育學(xué)校中具有本校全日制學(xué)籍的在冊就讀學(xué)生，本市戶籍6周歲(含)以上18周歲(含)以下未入學(xué)且未參加本市職工醫(yī)療保險的其他未成年人(統(tǒng)稱中小學(xué)生); (三)本市范圍內(nèi)各類高等院校(含技師學(xué)院)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)籍本?？茖W(xué)生、全日制學(xué)籍研究生(統(tǒng)稱大學(xué)生); (四)本市戶籍，18周歲以上，未參加本市職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民(簡稱成年居民)。 本條所涉各類學(xué)校是指依法經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)設(shè)立的學(xué)校，學(xué)校性質(zhì)及所在區(qū)域以學(xué)校注冊為依據(jù)。參保學(xué)生在辦理參保登記時須具有本校學(xué)籍。以學(xué)生身份參保的對象不包括在職就讀的學(xué)生。 第五條 本辦法試行初期，成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平分為A檔(高檔)和B檔(低檔)參保類型，鼓勵參保人員選擇高檔標(biāo)準(zhǔn)參保，今后逐步實行A、B檔標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。嬰幼兒、中小學(xué)生、大學(xué)生參保不分檔次。 市區(qū)范圍內(nèi)成年居民可根據(jù)本人情況按年度選擇參保檔次?？h(市)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定成年居民分檔選擇政策，也可對成年居民實行一檔標(biāo)準(zhǔn)。 第六條 籌資標(biāo)準(zhǔn)按市區(qū)及各縣(市)分別規(guī)定，今后逐步實現(xiàn)全市統(tǒng)一。市區(qū)范圍內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)為： (一)嬰幼兒每人每年1000元，其中個人繳納400元，政府補助600元; (二)中小學(xué)生每人每年350元，其中個人繳納150元，政府補助200元; (三)大學(xué)生每人每年250元，其中個人繳納100元，政府補助150元; (四)成年居民A檔：每人每年2700元，其中個人繳納700元，政府補助2000元;成年居民B檔：每人每年1400元，其中個人繳納400元，政府補助1000元。 縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)由各縣(市)政府根據(jù)待遇保障要求及當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T結(jié)構(gòu)、醫(yī)療消費水平確定。 第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年度參保繳費和享受待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。 各類人員在年度中間補辦參保的，按全年度標(biāo)準(zhǔn)繳費。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)因各種原因中止享受待遇人員，已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。 第八條 本市戶籍以下人員，其個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費全額由政府補助： (一)享受國家定期撫恤補助的重點優(yōu)撫對象; (二)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一、二級的重度殘疾人; (三)享受最低生活保障待遇的家庭成員(簡稱低保對象); (四)持《寧波市城區(qū)社會扶助證》的家庭成員(簡稱扶助對象); (五)享受國家供養(yǎng)的農(nóng)村“五保”對象、城鎮(zhèn)“三無”人員及孤兒; (六)國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療保險費由政府補助的其他特殊群體。 本條上述持證人員應(yīng)在持證有效期內(nèi)。 本條上述人員中的一級、二級重度殘疾人的身份由各級殘聯(lián)組織確認(rèn)，其他對象的身份由各級民政部門確認(rèn)。 本條上述人員中的成年居民，市區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一按A檔參保，縣(市)可由當(dāng)?shù)刈孕写_定參保類型。 第九條 成年居民、嬰幼兒及未入學(xué)未成年人按戶籍到所屬縣(市)、區(qū)的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù);中小學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù);大學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在地的市級或縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。 從辦法實施的第二年起，當(dāng)年度未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新學(xué)年入學(xué)學(xué)生，辦理次年度參保手續(xù)后，當(dāng)年度9月到次年度末享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，當(dāng)年度的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等待遇按全年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 第三章 基金管理 第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費由市級和各縣(市)、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，納入社會保障基金財政專戶，單獨列賬，按照社會保險基金財務(wù)制度進(jìn)行管理。 第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金以各縣(市)、區(qū)為單位獨立核算、專款專用，基金不足支付時由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。市級財政按不低于原辦法承擔(dān)的水平對各縣(市)、區(qū)進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付補助，并根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況予以適時調(diào)整，具體辦法由市財政局會同市人力社保局另行制定。 第十二條 市級和各縣(市)、區(qū)分別按城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？偦I資標(biāo)準(zhǔn)的1%比例，每年計提市級風(fēng)險調(diào)劑金，與原職工醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金一并建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)一的風(fēng)險調(diào)劑金，具體辦法由市人力社保局會同市財政局另行制定。 第四章 醫(yī)療保險待遇 第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括門診治療(含急診，下同)、特殊病種門診治療、住院治療(含急診留院觀察、家庭病床，下同)待遇、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇、院外檢查(治療)待遇、生育醫(yī)療費補助待遇。各類醫(yī)保待遇政策框架在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一，具體基金支付比例由各縣(市)政府結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H確定。 第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設(shè)立最高支付限額。最高支付限額根據(jù)本人年度內(nèi)進(jìn)行門診治療、門診特殊病種治療、住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費分別累計計算，年度內(nèi)累計發(fā)生的醫(yī)療費超過最高支付限額以上的部分，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不再支付。 第十五條 門診醫(yī)療待遇 (一)門診醫(yī)療待遇按醫(yī)療機構(gòu)類別設(shè)置不同的基金支付比例，醫(yī)療機構(gòu)分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)三類，成年居民按參保類型設(shè)置A檔、B檔不同的基金支付比例及最高支付限額，未成年居民及各類學(xué)生(包含嬰幼兒、中小學(xué)生、大學(xué)生，在本辦法中簡稱“未成年居民”)按A檔標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。 (二)市區(qū)參保人員門診醫(yī)療待遇 1.A檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц?0%，在三級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金支付比例分別為30%和45%，其余由個人承擔(dān);最高支付限額為4000元。 2.B檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц?0%，在三級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為20%和35%，其余由個人承擔(dān);最高支付限額為3000元。 第十六條 門診特殊病種治療項目待遇 (一)門診特殊病種治療的具體項目包括： 1.惡性腫瘤化療、放療; 2.重癥尿毒癥透析治療; 3.器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療; 4.精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥的?？浦委? 5.系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療; 6.再生障礙性貧血治療; 7.血友病治療; 8.耐多藥肺結(jié)核治療。 (二)門診特殊病種治療項目待遇按成年居民、未成年居民兩類設(shè)置不同的基金支付比例，成年居民按參保類型設(shè)置A檔、B檔不同的最高支付限額，未成年居民按A檔標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。 (三)市區(qū)參保人員門診特殊病種治療項目待遇 參保人員年度內(nèi)發(fā)生的門診特殊病種治療項目醫(yī)療費，未成年居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，成年居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個人承擔(dān);A檔、B檔最高支付限額分別為25萬元、15萬元。 第十七條 住院醫(yī)療待遇 (一)住院醫(yī)療待遇按成年居民、未成年居民兩類設(shè)置不同的基金支付比例，成年居民按參保類型設(shè)置A檔、B檔不同的最高支付限額，未成年居民按A檔標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。 住院醫(yī)療費年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)1200元、其他醫(yī)療機構(gòu)600元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元，起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)醫(yī)療費由個人自負(fù);參保人員年度內(nèi)在同類別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按該類別醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計算一次;年度內(nèi)在不同類別醫(yī)療機構(gòu)住院或轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高類別醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計算一次;按第十六條享受門診特殊病種治療項目待遇的人員，住院時暫不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。 成年居民和非從業(yè)人員在家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)首診后，在辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谠谢A(chǔ)上提高3個百分點。 (二)市區(qū)參保人員住院醫(yī)療待遇 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費年度累計在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分，由醫(yī)?；鹋c個人按下列比例分擔(dān)支付，A檔、B檔最高支付限額分別為30萬元、20萬元： 1.未成年居民 (1)起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬元(含)以下的，醫(yī)?；鹬Ц?0%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的醫(yī)保基金支付85%，其余由個人承擔(dān); (2)4萬元以上至最高支付限額的，醫(yī)?；鹬Ц?5%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個人承擔(dān)。 2.成年居民A檔 (1)起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬元(含)以下的，醫(yī)保基金支付70%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的醫(yī)保基金支付80%，其余由個人承擔(dān); (2)4萬元以上至最高支付限額的，醫(yī)?；鹬Ц?5%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的醫(yī)?；鹬Ц?5%，其余由個人承擔(dān)。 3.成年居民B檔 (1)起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬元(含)以下的，醫(yī)?；鹬Ц?5%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的醫(yī)?；鹬Ц?5%，其余由個人承擔(dān); (2)4萬元以上至最高支付限額的，醫(yī)?；鹬Ц?0%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)住院的醫(yī)保基金支付80%，其余由個人承擔(dān)。 第十八條 轉(zhuǎn)外地就醫(yī)待遇 參保人員轉(zhuǎn)寧波市外進(jìn)行門診治療，發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔(dān)。參保人員轉(zhuǎn)寧波市外進(jìn)行住院或門診特殊病種治療，發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費，在按第十六條、第十七條享受相應(yīng)待遇基礎(chǔ)上，基金支付的下浮比例分以下三種情況： (一)經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)后轉(zhuǎn)往本市指定的上海、杭州等定點醫(yī)療機構(gòu)的，基金支付比例下浮一定百分點(市區(qū)參保人員下浮10個百分點); (二)轉(zhuǎn)往寧波市外其他當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的，基金支付比例下浮一定百分點，分為三級醫(yī)療機構(gòu)和其它醫(yī)療機構(gòu)兩種情況(市區(qū)參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，下浮20個百分點;在其它醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，下浮25個百分點); (三)未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的，基金支付比例在上述第(一)項、第(二)項基礎(chǔ)上再適當(dāng)下浮一定百分點(市區(qū)參保人員下浮10個百分點)。 第十九條 院外檢查(治療)待遇 參保人員住院期間進(jìn)行院外檢查(治療)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費實行單獨記賬，不計入年度醫(yī)療費累計，按成年居民、未成年居民兩類設(shè)置不同的基金支付比例。參保人員醫(yī)療費累計超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫(yī)療費由個人承擔(dān)。 市區(qū)參保人員院外檢查(治療)待遇：未成年居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，成年居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，其余由個人承擔(dān)。 第二十條 生育醫(yī)療費補助 參保人員在待遇享受期內(nèi)發(fā)生的符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。參保人員生育醫(yī)療費(含住院分娩醫(yī)療費及妊娠期間產(chǎn)前檢查費)按定額標(biāo)準(zhǔn)(各類補助標(biāo)準(zhǔn)包含原政策中對農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補助)一次性補助。市區(qū)補助標(biāo)準(zhǔn)為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣(市)補助標(biāo)準(zhǔn)由當(dāng)?shù)卣_定。 已經(jīng)以職工生育保險參保人員配偶身份享受職工生育保險生育補助金的，居民醫(yī)?；鸩辉傺a助。 第二十一條 醫(yī)療費累計計算辦法 參保人員發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾淖再M費用，使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、乙類服務(wù)項目由個人按規(guī)定先自付的費用、院外檢查(治療)費用不計入年度醫(yī)療費、住院起付標(biāo)準(zhǔn)的累計。 第二十二條 各類人員按本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在待遇享受期內(nèi)又參加職工醫(yī)療保險的，自職工醫(yī)療保險待遇享受之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。 第五章 其他 第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金支付范圍、醫(yī)療費結(jié)算和付費辦法、待遇標(biāo)準(zhǔn)計算時間、定點機構(gòu)范圍及管理辦法、異地就醫(yī)結(jié)算“一卡通”辦法、法律責(zé)任、藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的目錄范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等，統(tǒng)一按本市基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。原新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)符合基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)條件的，辦理相關(guān)手續(xù)后納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。 第二十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費、就醫(yī)管理、基金管理等實施細(xì)則由人力社保局會同有關(guān)部門另行制定。 第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇按醫(yī)療消費情況和待遇保障要求，由人力社保部門會同財政部門，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金收支情況適時調(diào)整。 第二十六條 本試行辦法實施后，城鄉(xiāng)居民大病保險補助辦法繼續(xù)執(zhí)行。對住院和門診特殊病種治療個人自負(fù)和個人承擔(dān)的醫(yī)療費超過一定額度的，超過部分費用實施大病保險補助。 第二十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在全市范圍內(nèi)分步實施。 (一)市區(qū)原居民醫(yī)保參保人員、市區(qū)原新農(nóng)合參保人員分別于2015年9月、2016年1月實施。 本試行辦法實施第一年的9月至12月，原居民醫(yī)保參保人員實施過渡期，過渡期醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額等待遇按全年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，過渡期繳費按年度標(biāo)準(zhǔn)的三分之一計算，具體標(biāo)準(zhǔn)由人力社保局在參保繳費實施細(xì)則中確定。 (二)各縣(市)按本試行辦法制定當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保實施意見，報寧波市人民政府備案。慈溪市實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，其他縣(市)原新農(nóng)合人員實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的時間，由各地根據(jù)實際情況在本試行辦法出臺后三年內(nèi)組織實施。納入市級醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)一管理的奉化、寧海、象山、余姚原居民醫(yī)保參保人員，根據(jù)當(dāng)?shù)卣叱雠_情況在原居民醫(yī)保年度結(jié)束后實施。 第二十八條 本試行辦法在各地分別實施后，各地原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不再執(zhí)行。 第二十九條 本試行辦法由市人力社保部門負(fù)責(zé)解釋。 關(guān)于《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》的起草說明 為健全和完善我市基本醫(yī)療保險制度，維護(hù)城鄉(xiāng)居民公平享受醫(yī)療保險的權(quán)益，根據(jù)國家、省有關(guān)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的意見，結(jié)合我市實際，我局代擬了《寧波市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(以下稱《辦法》)，將以市政府規(guī)范性文件形式發(fā)文。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容說明如下： 一、起草背景 我市現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度按城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民分別設(shè)計，隨著我市經(jīng)濟社會快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快，醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割帶來的深層次矛盾日益顯現(xiàn)，需要建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。 （一）建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度是國家要求 黨的十八大報告、十八屆三中全會報告均提出了“建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”的要求，國家和省、市的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案也提出了“建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制和基本醫(yī)療保險制度”的要求。 （二）建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度是現(xiàn)實需要 目前城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割的弊端有以五個方面：一是制度分設(shè)缺少政策公平;二是管理分離提高了行政成本,降低了管理效率;三是數(shù)據(jù)不共享形成重復(fù)參?；蚵┍?四是基金統(tǒng)籌面窄使得風(fēng)險加大;五是城鄉(xiāng)分割造成醫(yī)保轉(zhuǎn)移難。由于醫(yī)保城鄉(xiāng)分割的體制存在諸多矛盾，近幾來，每年都有多份“兩會”提案議案提出在我市盡快實施城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一醫(yī)保制度的建議，基層城鄉(xiāng)群眾要求打破身份界限、享受同等待遇的呼聲也很強烈。 （三）建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度各地有實踐經(jīng)驗 經(jīng)過多年運行，我市在社會醫(yī)療保險制度、管理、經(jīng)辦服務(wù)等方面具備了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的條件，不少城市開展的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實踐也為我們提供了借鑒，杭州、蘇州、天津、成都、重慶、廈門、青島、廣州等經(jīng)濟社會發(fā)展水平與我市相當(dāng)?shù)某鞘幸褜嵤┏青l(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)保制度。 二、起草過程 2013年開始，我局著手進(jìn)行全市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本情況的調(diào)研。2013年12月底，原市衛(wèi)生局的新農(nóng)合管理職能移交到我局。2014年，我局將研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為重點工作項目，經(jīng)過綜合調(diào)研分析形成了《辦法》(征求意見稿)。該《辦法》形成后經(jīng)過了三輪征求意見：一是今年1月至2月，通過書面和座談會形式征求各縣(市)、區(qū)人力社保部門的意見，并在余姚、奉化、鄞州分別召開了街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))基層干部群眾座談會聽取意見;二是今年3月，召開了部分人大代表、政協(xié)委員座談會聽取意見，并召集市政法委、信訪局、法制辦、總工會及其他相關(guān)職能部門進(jìn)行了社會穩(wěn)定風(fēng)險評估;三是今年4月市政府就該《辦法》進(jìn)一步征求了各縣(市)、區(qū)政府及市級相關(guān)職能部門的意見，并分市區(qū)、南三縣、余慈三個片區(qū)分別召開座談會。我局根據(jù)征集意見和風(fēng)險評估情況進(jìn)一步修改完善了《辦法》。 從征求意見和風(fēng)險評估的情況看，各部門、各縣(市)區(qū)及街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層群眾、人大代表政協(xié)委員等社會各界均認(rèn)為實施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對我市群眾將帶來實實在在的好處：一是打破戶籍限制，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民在一個制度下享受社會醫(yī)療保險,保障了農(nóng)村居民公平享受醫(yī)保的權(quán)益;二是統(tǒng)一政府補助額度，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受的政府補助一致;三是擴大就醫(yī)保障范圍，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民均可在全市范圍內(nèi)享受“同城同待遇、結(jié)算一卡通”。市政法委、信訪局等部門及人大代表、政協(xié)委員還提出，《辦法》實施的風(fēng)險主要在于制度的可持續(xù)性，建議縣(市)之間的繳費水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)要適度平衡。 三、有關(guān)內(nèi)容說明 《辦法》立足于“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的指導(dǎo)思想，統(tǒng)籌設(shè)計城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險均等化，政策制定基于“三個平衡”：一是新制度與原三大制度的平衡。新制度主要依托于目前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)，并兼顧與職工醫(yī)保之間政策上的平衡、模式上的統(tǒng)一，為今后全民醫(yī)保制度均等化作制度上的準(zhǔn)備;二是區(qū)、縣之間的平衡。由于長期獨立制定政策、獨立經(jīng)辦管理，我市9個縣、區(qū)之間新農(nóng)合制度的差異性大，新制度在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費和待遇設(shè)計上總體上做加法，個別適當(dāng)也有做減法;三是權(quán)利與義務(wù)之間的平衡?！掇k法》力求合理設(shè)置籌資中個人繳費和政府補助所占比例，兼顧制度的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展，體現(xiàn)個人應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)責(zé)任。 根據(jù)“三個平衡”的思路，并考慮各縣(市)的實際情況，《辦法》在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策框架(包括參保對象、人員分類、籌資模式、全額補助人員、經(jīng)辦管理、待遇分類和范圍)，對具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)和各類待遇基金支付比例，明確由各縣(市)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況確定，市屬六區(qū)行政區(qū)域內(nèi)實行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)和基金收支由市級和各縣(市)、區(qū)分級負(fù)責(zé)，屬地管理，市級政府對各縣(市)、區(qū)進(jìn)行適當(dāng)補助，全市建立統(tǒng)一的風(fēng)險調(diào)劑金。 （一）參保和繳費 1.參保對象 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象分為嬰幼兒、中小學(xué)生、大學(xué)生、成年居民4類群體，學(xué)生不限戶籍。成年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平分為A檔(高檔)和B檔(低檔)參保類型，市區(qū)參保人員根據(jù)本人情況按年度選擇參保檔次，縣(市)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定成年居民分檔選擇政策。嬰幼兒、中小學(xué)生、大學(xué)生參保不分檔次，統(tǒng)一享受高檔待遇標(biāo)準(zhǔn)。 2.籌資標(biāo)準(zhǔn) 籌資標(biāo)準(zhǔn)由市區(qū)和各縣(市)分別確定。總體上，既考慮醫(yī)療費增長的現(xiàn)實情況及個人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，又兼顧群眾承受能力，成年居民選擇高檔標(biāo)準(zhǔn)的，籌資標(biāo)準(zhǔn)在目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保水平上略作提高;選擇低檔標(biāo)準(zhǔn)的，籌資標(biāo)準(zhǔn)在目前新農(nóng)合平均水平基礎(chǔ)上略作提高。嬰幼兒、中小學(xué)生、大學(xué)生在目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)平衡。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)按市區(qū)及各縣(市)分別規(guī)定。 市區(qū)范圍內(nèi)：嬰幼兒1000元(其中個人400元);中小學(xué)生350元(其中個人150元);大學(xué)生250元(其中個人100元);成年居民A檔標(biāo)準(zhǔn)2700元(其中個人繳費700元)、B檔標(biāo)準(zhǔn)1400元(其中個人400元)。 3.個人繳費由政府全額補助人員 我市戶籍的重點優(yōu)撫對象、城市和農(nóng)村低保家庭成員、持《城區(qū)社會扶助證》家庭成員、農(nóng)村“五保”供養(yǎng)人員城市“三無”人員及孤兒、一級二級重度殘疾人的個人繳費部分由政府補助。 4.年度 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年度參保繳費和享受待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度為當(dāng)年1月1日至12月31日，原居民醫(yī)保參保人員按新辦法實行4個月的過渡期后與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進(jìn)行年度并軌。 5.參保繳費辦法 成年居民、嬰幼兒及未入學(xué)未成年人，按戶籍到街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障服務(wù)機構(gòu)辦理參保手續(xù)，有條件的可延伸到村(社區(qū))辦理參保手續(xù)。中小學(xué)生、大學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。 （二）基金管理 1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按社會保險基金管理辦法管理，基金不足支付時由政府解決。市級政府對各縣(市)、區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資中政府補助部分，按不低于原辦法標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付。 2.為提高抗風(fēng)險能力，按大數(shù)法則，《辦法》提出建立全市統(tǒng)一的風(fēng)險調(diào)劑金，按市區(qū)和各縣(市)、區(qū)總籌資標(biāo)準(zhǔn)的1%比例計提。 （三）醫(yī)療保險待遇 《辦法》待遇設(shè)計時綜合考慮了省市“十二五”醫(yī)改考核目標(biāo)及分級診療政策，醫(yī)?；鹬Ц断蚧鶎俞t(yī)療機構(gòu)傾斜，并結(jié)合各縣(市)、區(qū)居民醫(yī)保和新農(nóng)合原有待遇水平。 各類待遇的政策框架、支付范圍在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一，具體基金支付比例由各縣(市)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H確定，最高支付限額按年度內(nèi)醫(yī)療費累計發(fā)生數(shù)計算，限額以上醫(yī)療費醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。未成年居民及各類學(xué)生(統(tǒng)稱“未成年居民”)按A檔(高檔)標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。 1.門診醫(yī)療待遇。按醫(yī)療機構(gòu)類別設(shè)置不同的基金支付比例，醫(yī)療機構(gòu)分為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)三種類別。市區(qū)范圍內(nèi)： A檔：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц?0%，在三級醫(yī)療機構(gòu)、其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為30%和45%，其余由個人承擔(dān);最高支付限額為4000元。成年居民B檔，基金支付比例比A檔標(biāo)準(zhǔn)降低10個百分點，最高支付限額降低1000元。 2.門診特殊病種治療項目醫(yī)療待遇。特殊病種治療的具體項目為8項，項目與職工醫(yī)保一致。為避免原參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的特殊病種參保人員住院就醫(yī)待遇下降，辦理過特殊病種備案的人員，其住院時不承擔(dān)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。下步城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策的相關(guān)內(nèi)容也將與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)一。 市區(qū)范圍內(nèi)：參保人員年度內(nèi)發(fā)生的門診特殊病種項目醫(yī)療費，未成年居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，成年居民醫(yī)?；鹬Ц?0%;A檔、B檔最高支付限額分別為25萬元、15萬元。 3.住院醫(yī)療待遇 住院醫(yī)療費年度起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)1200元、其他醫(yī)療機構(gòu)600元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)300元，年度內(nèi)在同類別醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按該類別醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計算一次;年度內(nèi)在不同類別醫(yī)療機構(gòu)住院或轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高類別醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)計算一次。 市區(qū)范圍內(nèi)：A檔、B檔最高支付限額分別為30萬元、20萬元，支付限額以下費用按以下比例： (1)未成年居民。起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬元(含)以下、4萬元以上至最高支付限額，醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為80%、85%，社區(qū)醫(yī)院住院支付比例提高5個百分點; (2)成年居民A檔。起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬元(含)以下，4萬元以上至最高支付限額，醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為70%、75%，社區(qū)醫(yī)院住院的支付比例提高10個百分點。成年居民B檔，基金支付比例比A檔降低5個百分點。 4.轉(zhuǎn)外地就醫(yī)醫(yī)療待遇 我市2010年出臺了基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策(甬政發(fā)2010年86號文件)，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民已享受“同城同待遇、就醫(yī)一卡通”。所以，《辦法》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在寧波大市內(nèi)跨區(qū)域就醫(yī)享受同等待遇。轉(zhuǎn)寧波市外進(jìn)行住院或門診特殊病種就醫(yī)時，適當(dāng)下浮基金支付比例。市區(qū)范圍內(nèi)基金支付比例下浮如下：(1)轉(zhuǎn)上海、杭州等指定醫(yī)療機構(gòu)的，下浮10個百分點;轉(zhuǎn)寧波市外其他當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的，三級醫(yī)療機構(gòu)和其它醫(yī)療機構(gòu)分別下浮20個、25個百分點;未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準(zhǔn)手續(xù)的，在上述第(1)項、第(2)項基礎(chǔ)上，再下浮10個百分點。 5.生育醫(yī)療費補助 延續(xù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，參保人員符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費按定額標(biāo)準(zhǔn)一次性補助，具體標(biāo)準(zhǔn)由各縣(市)確定，定額標(biāo)準(zhǔn)中包含原政策中對農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補助。 （四）其他 1.《辦法》按“先市區(qū)、后縣市”分步實施。市區(qū)原居民醫(yī)保參保人員、市區(qū)原新農(nóng)合參保人員分別于2015年9月、2016年1月實施。慈溪市城鄉(xiāng)參保人員、其他縣(市)原新農(nóng)合人員，由各地根據(jù)實際在三年內(nèi)組織實施。納入市級醫(yī)保系統(tǒng)統(tǒng)一管理的奉化、寧海、象山、余姚原居民醫(yī)保參保人員，根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r在原居民醫(yī)保年度結(jié)束后實施。 2.《辦法》實施后，繼續(xù)實行城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策，對住院和門診特殊病種治療個人自負(fù)和個人承擔(dān)的醫(yī)療費超過一定額度的，超過部分費用實施大病保險補助。市區(qū)標(biāo)準(zhǔn)為2萬元以上部分補助50%-60%。
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