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“看病難、看病貴”事關國計民生，再次成為“兩會”期間的熱點話題。隨著醫(yī)改的推進，國務院把商業(yè)健康險參與基本醫(yī)療保險體系作為解決看病貴的重大措施之一。保監(jiān)會副主席黃洪日前表示，商業(yè)健康險應當成為我國醫(yī)療保障體系的重要支柱。在醫(yī)改仍然探路的當前，商業(yè)健康險如何成為醫(yī)改必需品，是事關醫(yī)、險兩界共同研究的重要課題。
減負 商險三種模式試點基本醫(yī)療保險
看病貴國人深有體驗，正在召開的政協(xié)會議上，全國政協(xié)委員羅茂鄉(xiāng)說：“1/3困難職工因病致貧。我們單位一個廳級干部，為了看病把房子賣了?！?br>
據(jù)國家人力資源和社會保障部數(shù)據(jù)顯示，去年我國社?；鹂偸杖霝?9592億元，同比增長12.3%；基金總支出合計為32977億元，同比增長18.1%?！吨袊t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》指出，2000-2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。以此來推，2017年醫(yī)保基金收不抵支，2024年將出現(xiàn)7353億元的嚴重赤字。
“當前社會醫(yī)療保險籌資的增長速度與經(jīng)濟發(fā)展同步，但是醫(yī)療費用支出的增速遠快于國家GDP增速，醫(yī)保基金的支付能力在不斷減弱，這給商業(yè)醫(yī)療保險介入市場提供了空間。國務院鼓勵商業(yè)健康險在深化醫(yī)改中發(fā)揮生力軍的作用?！敝袊嗣窠】当ｋU股份有限公司北京分公司健康管理部總經(jīng)理羅濤認為。
現(xiàn)在基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合三種基本醫(yī)療保險，但由于基本醫(yī)保目錄以外的醫(yī)療費用不能報銷、報銷比例限制和大額醫(yī)保起付線較高等原因，老百姓住院后不少費用仍要自掏腰包?！吧虡I(yè)健康險參與基本醫(yī)療保險，有專業(yè)人士核查醫(yī)療費用，這對于降低老百姓的醫(yī)療支出意義重大?！绷_濤表示。
目前保險公司介入基本醫(yī)療保險有三種模式，包含委托經(jīng)辦和風險承擔兩種類型。委托經(jīng)辦類型就是保險公司不承擔風險，只負責服務，收取服務管理費。承擔風險類型就是保險公司以承保形式收取保費，承擔賠付風險，同時介入基本醫(yī)療服務，基本醫(yī)療服務包括門診和住院醫(yī)療服務。
風險承擔類型比較典型的有廣東湛江模式、江蘇太倉模式、北京平谷模式三種。湛江模式是將醫(yī)保報銷之外的部分進行商保報銷，同時保險公司協(xié)助政府進行基本醫(yī)療的服務是社保的補充，提高了醫(yī)保報銷的保障水平。太倉模式則是將醫(yī)保基金中結余的一部分用做大病補充，向商業(yè)保險公司購買補充醫(yī)療商業(yè)保險。
而近幾年興起的北京平谷模式，是直接將新農(nóng)合籌資部分拿出一半到人保健康投保，醫(yī)療費用報銷由新農(nóng)合與保險公司各自承擔一半。羅濤分析認為，這三種模式各有特點，基本上是以公益為主，但推行起來比較成功的是平谷模式。
運行 需要醫(yī)保市場競爭機制
羅濤介紹：“商業(yè)健康險融入基本醫(yī)保，平谷模式是值得推廣的一種模式。”在2011年，中國人民健康保險股份有限公司北京分公司由北京市衛(wèi)計委牽頭在平谷區(qū)試點?！拔覀兒歪t(yī)?；鸷献?，可提高醫(yī)保基金運作效率，核查治療真實性和合理性，實現(xiàn)控費。”
羅濤表示，保險公司投入了很多人力，有80多名醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)生以農(nóng)合管理中心的身份進駐醫(yī)院，對醫(yī)保基金使用的真實性和合理性進行核查。這些專業(yè)的核查人員發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院住院處發(fā)現(xiàn)有的人低標準住院、小病大養(yǎng)。有的診斷與治療手段不匹配，比如因腳氣病治療的患者被醫(yī)生要求做了頭顱CT?！霸谄焦茸隽嗽圏c之后發(fā)現(xiàn)，2011年平谷的新農(nóng)合費用比上一年增長20%-30%，2014年平谷的新農(nóng)合支出比上一年同比增長2%-3%，顯然新農(nóng)合支出增幅減少，實現(xiàn)了控費。這種模式也開始在密云、門頭溝等地做了試點?！?br>
羅濤認為，目前公立醫(yī)院不缺病人，商業(yè)健康險是在政府的大力支持下融入基本醫(yī)療保險，平谷這種模式如果推廣，保險公司需要在政府的推動下與醫(yī)療機構合作。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾表示，國家基本醫(yī)保體系需要引入市場機制，讓商業(yè)保險公司通過競爭來參與基本醫(yī)保。比如說，人社部門出一個報銷比例和報銷藥品種類的政策，商業(yè)保險公司會根據(jù)自己的實力進行競爭，有的保險公司通過加大報銷比例和擴大報銷藥品種類的方式來吸引參保客戶。保險公司作為政策的執(zhí)行方，會對公立醫(yī)院門診處方進行審核和住院病人進行核查，減少過度醫(yī)療和小病大養(yǎng)的事情發(fā)生，從而減低醫(yī)療費用支出。
另外，商業(yè)健康險融入基本醫(yī)療保險體系，保障低收入人群醫(yī)療，國外有的做法值得借鑒。在美國，有健康維護組織(Health Maintenance Organization)的醫(yī)療保險形式是專門針對中低收入人群。該組織是在收取固定預付費用后，為特定地區(qū)主動參保人群提供全面醫(yī)療服務。HMO參加者在繳納保險費后看病時只需支付少量掛號費，基本不用承擔其他費用。HMO保險計劃通過與保險公司專門簽約的特定醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，醫(yī)療機構為了保證獲得更多患者，也愿意以折扣價與保險公司簽約?！半S著醫(yī)改的推進，醫(yī)保管辦分開，保險公司和醫(yī)療機構合作的方式來推進商業(yè)健康險進入基本醫(yī)療保險是可操作的路徑?！绷_濤認為，國外醫(yī)療機構以折扣價的方式與保險公司簽約，會減少中低收入人群的醫(yī)療支出，值得借鑒。
預防 健康管理開發(fā)是趨勢
如何低成本、合理、科學地解決商業(yè)健康險在基本醫(yī)保體系運行，并使得該運行具有可持續(xù)性？羅濤表示，現(xiàn)在政府推動的保險公司的試點是保本微利。商業(yè)健康險介入基本醫(yī)療保險要實現(xiàn)保險公司盈利、患者健康、減少國家財政支出三贏的目標，需要改變服務模式。以前是病中、病后服務，現(xiàn)在要服務前置，做病前服務。
“防患于未然，治未病險種的開發(fā)是一個可展望的方向，而開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保險產(chǎn)品很關鍵。中醫(yī)藥是簡便驗廉，不僅可以減少費用支出，還是治未病非常有效的醫(yī)學模式。” 中國社科院中醫(yī)藥事業(yè)國情調(diào)研組執(zhí)行組長陳其廣表示。
對于投保人來說，在未病時做健康管理，少生病，即便生病了能做到早發(fā)現(xiàn)這是保險公司進行精細化控費的途徑。于是“保險保單+健康管理”將是商業(yè)健康險的發(fā)展模式，這種模式在國內(nèi)已經(jīng)有了雛形。
昆侖健康保險公司早在2007年就嘗試與廣東省中醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院等多家中醫(yī)院合作建立“KY3H治未病中心”，共同搭建以中醫(yī)治未病為特色的預防保健網(wǎng)絡，為昆侖保險公司客戶提供健康管理服務。有關開發(fā)治未病險種納入基本醫(yī)保體系的問題，在3月9日“兩會”代表委員“深化醫(yī)改”的座談會上，全國人大代表、清華大學政治經(jīng)濟學研究中心主任蔡繼明引用了人大代表張伯禮提出的“養(yǎng)生門診”的概念，醫(yī)院開設該門診，充分肯定中醫(yī)藥治未病的作用。座談會上，多位代表認為“養(yǎng)生門診”納入基本醫(yī)保體系具有可操作性，可以由保險公司通過市場競爭來達成。
羅濤表示：“在目前大多數(shù)保險公司的商業(yè)健康險險種中有規(guī)定，體檢費用不能超過保費的10%，咨詢費用不能超過保費的2%。專門針對治未病的險種還處于研發(fā)階段，新險種必須能夠降低賠付率才會有市場?！?br>
牛正乾對于這種治未病險種的開發(fā)很看好，他認為：“隨著醫(yī)保市場競爭機制的形成，保險公司為了贏得更多客戶，會為客戶做好服務，設計出體現(xiàn)客戶利益的產(chǎn)品，將來1元的預防費用也許可以節(jié)省生病后8元的治療費用?！?br>
降費 商業(yè)險要成醫(yī)保必需品
2016-10-13 08:00:17
無憂保
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