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昨日，記者從濟(jì)南市社保局了解到，自4月1日起正式頒布并實(shí)施《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。《辦法》實(shí)施細(xì)則、普通門診統(tǒng)籌辦法等幾個(gè)配套文件同步制定出臺。這些新政策的實(shí)施對全市183萬參保職工帶來很大的變化。下面記者就為您詳細(xì)解讀一下新的職工醫(yī)保政策將給您就醫(yī)帶來哪些新變化。
記者王茜
每月多扣14元加入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌
在原政策規(guī)定下，參保人員普通門診(門規(guī)病種除外)醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人負(fù)擔(dān)。實(shí)行門診統(tǒng)籌后，參保人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)將納入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。門診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)共同承擔(dān)，其中個(gè)人繳費(fèi)部分按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，同時(shí)大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原每月4元提高到8元。
目前，已正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，按照“當(dāng)月參保次月享受”的原則，4月份開始繳納普通門診統(tǒng)籌資金，4月中下旬開始選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5月1日起享受相關(guān)待遇。選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間另行通知。
取消12個(gè)門規(guī)病種一年最多能報(bào)44萬
實(shí)行門診統(tǒng)籌后，市職工醫(yī)保門診待遇上就有了“門規(guī)”和“門診統(tǒng)籌”兩種保障形式，從今后的功能劃分上，主要方向是通過門診統(tǒng)籌解決常見病、多發(fā)病等“小病”門診看病報(bào)銷問題，通過門規(guī)解決一些特殊病、“重病”門診看病報(bào)銷問題。
為此，將那些費(fèi)用相對較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門規(guī)原類病種(包括：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎(手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎))、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結(jié)石病(泌尿系、消化系)、消化系統(tǒng)疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病和眼科疾病等12個(gè)門規(guī)病種予以取消，保留其余23個(gè)病種。
對于取消的這12個(gè)病種，實(shí)行“老人老辦法”，新《辦法》實(shí)施前已經(jīng)通過鑒定的參保人，待遇暫時(shí)不變；4月1日起不再受理這12個(gè)病種的新的鑒定申請，參保人可按照普通門診統(tǒng)籌的政策享受待遇?！掇k法》對住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由本市上年度在崗職工平均工資的4倍增長為6倍。
為此，濟(jì)南市人社局同時(shí)下發(fā)《關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的通知》，確定自2014年4月1日起，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元，加上大額救助金的保障額度20萬，濟(jì)南市職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到44萬元，更好地保證了大病患者的醫(yī)療需求。
退休人員個(gè)人賬戶封頂保底 按月退休金4%劃入
未實(shí)行門診統(tǒng)籌前，個(gè)人賬戶很大功能用于保障門診看??；實(shí)行門診統(tǒng)籌后，緩解了參保人門診看病報(bào)銷壓力，個(gè)人負(fù)擔(dān)減小，統(tǒng)籌基金支付壓力加大。新《辦法》對退休人員個(gè)人賬戶劃入規(guī)定做了適當(dāng)調(diào)整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢群體傾斜，提高低收入群體的劃賬水平。
退休人員個(gè)人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元?jiǎng)澣?，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元?jiǎng)澣?，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元?jiǎng)澣?，最高不超過220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元?jiǎng)澣耄罡卟怀^220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元?jiǎng)澣?，最高不超過220元?！氨５追忭敗苯痤~，是指扣除了個(gè)人應(yīng)繳納的10元門診統(tǒng)籌資金和8元大額醫(yī)療補(bǔ)助金后的標(biāo)準(zhǔn)?！掇k法》實(shí)施前已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，其個(gè)人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實(shí)施時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。
入住異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算
為適應(yīng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，《辦法》對異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、長駐外地工作人員、異地安置退休人員以及臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院人員的費(fèi)用結(jié)算流程進(jìn)行了調(diào)整。記者了解到，目前納入省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有96家，其中，濟(jì)南有23家。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人應(yīng)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑相關(guān)材料及時(shí)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。
長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，由管理單位憑相關(guān)材料到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)。參保人入院后須及時(shí)告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內(nèi)書面告知社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效相關(guān)材料及時(shí)到社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
職工醫(yī)保門診下月起可報(bào)銷
2016-10-13 08:00:17
無憂保
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