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近日，記者從濟南市人社局獲悉，濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種制度調(diào)整完畢，4月1日起正式實施。為引導(dǎo)參保人“小病進社區(qū)、大病按需進醫(yī)院”，此次門規(guī)政策調(diào)整還將Ⅱ-Ⅳ類病種按醫(yī)院級別調(diào)整起付標準。
近日，記者從濟南市人社局獲悉，濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種制度調(diào)整完畢，4月1日起正式實施。為讓廣大市民詳細了解政策調(diào)整細則，本報記者專訪濟南市社會保險事業(yè)局相關(guān)負責人，為您進行詳細解讀?！?br>
解讀1：門規(guī)病種按治療特點分四類
據(jù)了解，自2002年濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險啟動以來，門規(guī)病種由最初的5種，先后經(jīng)過4次調(diào)整，擴大到目前的35種54個疾病。在這些病種中，涉及重大疾病、特殊疾病、慢性疾病、常見疾病等，在治療方式、治療費用上差別很大。
為此，濟南市人社局根據(jù)基本醫(yī)療保險的“保基本、保大病”的原則，在綜合考慮各種疾病病情輕重、醫(yī)療費用高低、患者家庭負擔等因素的基礎(chǔ)上，將門規(guī)病種分為4類。其中，尿毒癥患者的透析治療等4種病為Ⅰ類病種；結(jié)核病等8種病為Ⅱ類病種；糖尿病等11種病為Ⅲ類病種； 慢性支氣管炎等11種病為Ⅳ類病種。今后，市人社局將針對各類病種特點出臺相應(yīng)的管理辦法，區(qū)別對待，促進醫(yī)保基金實現(xiàn)合理配置。
解讀2：Ⅰ類4種大病取消起付線
據(jù)介紹，門診規(guī)定病種的起付標準，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔一次，標準為本市上年度職工平均工資的6%。根據(jù)2011年濟南市社平工資35436元計算，門規(guī)病種起付標準應(yīng)為2126元。調(diào)整前濟南市門規(guī)病種定點醫(yī)院的起付標準執(zhí)行的是2005年確定的標準400元，遠低于起付標準。而隨著參保人收入的增長和藥品價格的提高，當年的標準已無法起到引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的作用。
按規(guī)定，此次門規(guī)病種政策調(diào)整后，將取消Ⅰ類病種起付標準。濟南市社保局相關(guān)負責人表示，Ⅰ類病種主要包括惡性腫瘤的治療、尿毒癥患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療、精神病4種大病?！斑@4個病種花費較高，患者治療負擔較重，所以這次取消了起付線，這意味著在高級別定點醫(yī)療機構(gòu)看病，會減輕患者治療負擔?！睗鲜猩绫＞窒嚓P(guān)負責人對記者說。
解讀3：Ⅱ-Ⅳ類病種按醫(yī)院級別定標準
濟南市社保局相關(guān)負責人介紹，現(xiàn)在高級別醫(yī)療機構(gòu)，尤其是省三級醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，影響到了重病患者的治療，在某些醫(yī)院，有的患者自上午8點去醫(yī)院，到中午12點才看完病。據(jù)統(tǒng)計，三級醫(yī)療機構(gòu)中，2012年參保人發(fā)生醫(yī)療費用低于3000元的占52.5%。大部分患者病情穩(wěn)定，治療規(guī)律，低級別醫(yī)療機構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)完全可滿足其醫(yī)療需求。
為引導(dǎo)參保人“小病進社區(qū)、大病按需進醫(yī)院”，此次門規(guī)政策調(diào)整還將Ⅱ-Ⅳ類病種按醫(yī)院級別調(diào)整起付標準。根據(jù)要求，在一個醫(yī)療年度內(nèi)，Ⅱ-Ⅳ類病種起付標準分別是：駐濟省(部)三級綜合定點醫(yī)療機構(gòu)由原來的400元提升至800元； 其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)由原來的400元提升至600元； 二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)分別由原來的400元降至300元。
記者了解到，駐濟省(部)屬三級醫(yī)院主要包括省立醫(yī)院、齊魯醫(yī)院等8個；其他三級定點醫(yī)療機構(gòu)主要包括武警醫(yī)院、濟南市中心醫(yī)院等14個； 二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)主要包括市立五院、市立二院等54個；門規(guī)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要包括歷下區(qū)燕山辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等123個。
解讀4：門規(guī)定點社區(qū)醫(yī)院不設(shè)起付線
記者了解到，自2008醫(yī)療年度起，濟南市門規(guī)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行免起付標準、降低個人負擔比例等優(yōu)惠措施后，相當部分的門規(guī)病種患者轉(zhuǎn)往社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，節(jié)約了大量醫(yī)療費用，也減輕了患者的個人負擔。據(jù)統(tǒng)計，截至目前，門規(guī)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)參保人7.02萬人，占門規(guī)總?cè)藬?shù)的38.6%，其人均醫(yī)療費用比三級醫(yī)療機構(gòu)低49.4%。實行該政策5年來，累計減少患者起付標準和個人自付費用的支出達到1.5億元。
這次政策調(diào)整，門規(guī)病種定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)仍不設(shè)起付標準。另外，同時選擇多家定點醫(yī)療機構(gòu)的門規(guī)病種參保人，在一個醫(yī)療年度內(nèi)所負擔的起付標準按就高原則確定。
解讀5：門規(guī)病種實行“單定點”管理
按要求，門規(guī)病種繼續(xù)實行“單定點”管理，即：在一個醫(yī)療年度內(nèi)，納入門規(guī)病種管理的參保人員原則上只能選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)(含門規(guī)病種定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))進行診療。
同時，考慮到患有一些特殊病種的患者，可能同時患有其他門規(guī)病種，此次門規(guī)政策調(diào)整也對其做了規(guī)定。其中，對于患有Ⅱ類病種中的慢性病毒性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、眼科疾病(黃斑裂孔、視神經(jīng)萎縮、青光眼)的門規(guī)病種參保人，可選擇一家定點?？漆t(yī)院診療； 患有Ⅰ類病種的門規(guī)病種參保人，可選擇一家定點?？漆t(yī)院或三級綜合性醫(yī)院診療； 上述參保人同時患有其他門規(guī)病種的，可再選擇一家門規(guī)病種定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或定點醫(yī)院診療。一個醫(yī)療年度，門規(guī)病種參保人選擇的三級綜合性醫(yī)院不得超過一家。
另外，濟南市社保局相關(guān)負責人表示，2013醫(yī)療年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種參保人，變更定點醫(yī)療機構(gòu)工作很快將于近期展開，廣大門規(guī)患者近期可關(guān)注濟南市社會保險事業(yè)局網(wǎng)站的有關(guān)通知。
濟南職工醫(yī)保門規(guī)下月執(zhí)行 四種大病零起付
2016-10-14 08:00:15
無憂保
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