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“太倉模式”被認為是中國大病醫(yī)保方案的藍本，太倉市醫(yī)療保險基金結算中心主任錢瑛琦稱，“太倉模式”是可以復制的，但現(xiàn)在最需要的，就是準確解讀六部委的《指導意見》和精準了解“太倉模式”。
中歐國際工商學院12月初主辦的“2012第二期中國衛(wèi)生政策上海圓桌會議”上，錢瑛琦對《第一財經(jīng)日報》說，截至目前，太倉模式并沒有被真正了解。“只能說太倉所做的和2605號文件有些接近，二者還是不同的。”
2605號文件，是指為了探索解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”難題，今年8月30日，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部和保監(jiān)會六部委聯(lián)合下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)。
資金來源更廣
這種不同，首先就表現(xiàn)在覆蓋范圍和資金來源上。
根據(jù)《意見》，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，各地政府從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險資金，向商業(yè)保險機構購買保險。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。
國家發(fā)改委副主任、國務院醫(yī)改辦主任孫志剛稱，城鄉(xiāng)大病保險所需資金不再額外增加群眾個人繳費負擔。
我國三大基本醫(yī)療保險體系中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是強制參保，報銷待遇較高，且已有大病補充保險框架。但新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是自愿參保，報銷待遇較低，且許多地區(qū)沒有大病保險。
這種方案設計，導致對資金來源可持續(xù)性的擔憂。
上海市醫(yī)院協(xié)會副會長金其林表示，現(xiàn)有保險基金特別是新農(nóng)合，有結余是因為保障水平不高，而從基本醫(yī)療保險資金中劃出一部分，這有可能會降低基本醫(yī)療保險的水平。
上海社會科學院城市與人口發(fā)展研究所研究員胡蘇云則認為，這樣的籌資模式基本可行，因為體現(xiàn)了現(xiàn)有政策的連續(xù)性，可以繼續(xù)通過政府重大補貼來吸引人們參保，在一定程度上減緩因自愿參保所產(chǎn)生的逆選擇，也就是有病才參保，無病則不參保。
不過，她也認為，如果今后延續(xù)新農(nóng)合的自愿參保政策，就會有很嚴重的逆選擇，從而影響大病醫(yī)保的發(fā)展。
復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理培訓中心主任胡善聯(lián)稱，新農(nóng)合擴展到大病保險，將來籌資的風險到底有多少，現(xiàn)在還很難估計。
而始自2011年7月的太倉大病再保險，則是建立在2008年實現(xiàn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基礎上，太倉整合新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立居民醫(yī)保制度，凡未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民都可參加居民醫(yī)保，執(zhí)行統(tǒng)一的繳費標準，享受一致的政府補貼和醫(yī)保待遇。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也被納入太倉市的大病醫(yī)保構架中。
從太倉市大病醫(yī)保的構成來看，城鎮(zhèn)職工占總參保人數(shù)的72.3%，繳費占總保費的82.9%，而城鄉(xiāng)居民占總參保人數(shù)的27.7%，繳費占總保費的17.1%。
此前，錢瑛琦在接受媒體采訪時也表示，單純考慮城鄉(xiāng)居民這個群體，大病醫(yī)保難以實施。“只保城鄉(xiāng)居民是不可取的?！卞X瑛琦在上述圓桌會議上說。如果只考慮城鄉(xiāng)居民的大病保障，結果很可能造成職工醫(yī)保大病的“倒掛”現(xiàn)象，會產(chǎn)生新的不公平，勢必會增加政府的“社會壓力”。而城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民通過“大病再保險”，也實現(xiàn)了差異化繳費、公平化待遇，能體現(xiàn)政府在解決“因病致貧”問題上的公正、公平性。
防控致貧的原則
在實際操作過程中，太倉模式的一個很重要特點就在于，按照個人實際支付的醫(yī)療費用來確定補償標準，突破了病種的限制，取消了報銷封頂。
按照太倉的方案，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人住院自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供累進比例補償(53%~82%)，個人自付費用越高，補償比例越高，比如1萬~2萬元報53%，50萬元以上則報82%，且補償標準上不封頂。
1萬元的起付標準，是當?shù)剞r(nóng)民年人均可支配收入的一半，被認為是家庭支付能力的“警戒線”。這是太倉為緩解“因病致貧”目標，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保基金的承受能力、經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療消費水平而確定的一組“綜合性指標”中的一個參數(shù)，符合家庭“災難性支出”的標準，只是個巧合。
錢瑛琦認為，解決“因病致貧”和提高“大病保障待遇”存在本質(zhì)區(qū)別，前者不突破醫(yī)保目錄難以實現(xiàn)，后者只是提高了制度范圍內(nèi)的結報比例或者放寬結報額度。錢瑛琦稱，這與基本醫(yī)保?；镜摹坝上露稀辈煌ㄟ^擴大醫(yī)保目錄和補償比例的遞進得以實現(xiàn)，重點保障塔尖上的重大疾病人群。
方案實施一年來，太倉市大病補充醫(yī)保以全市基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y余的3%，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結報比例平均提高了8.27%；對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例平均達80%以上。
錢瑛琦說，取消封頂對于基金的沖擊微乎其微，但封頂以上的人，恰恰就是因病致貧的重點對象。“當時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是20萬元封頂，我們統(tǒng)計到底有多少，其實沒有幾個?！币荒甑膶嵺`也證明了這一點：2604名受益人中，住院總費用超過15萬元的有207人，所得到的二次補償額度為450萬元；住院自付費用超過15萬元的只有9人，享受的二次補償額度為66.2萬元。
此外，醫(yī)保目錄外的部分自費費用也被太倉納入了大病報銷范圍，由此大大提高了實際報銷比例?！拔覀兝习傩兆≡鹤愿冻^10萬元以上的，目錄外自費率占總自付費用近一半，因此，解決致貧必須擴大目錄。”
上海社科院常務副院長左學金稱，如果大病報銷比例高而一般門診報銷比例較低或不能報銷，可能會造成住院費用的人為增加和醫(yī)療資源的非有效利用；同時，大病醫(yī)保也要有效地防止大病尤其是目前不能治愈的絕癥的過度治療。
錢瑛琦介紹說，放開目錄依然堅持保基本、保必需的原則，比如冠心病所使用的支架，被列入太倉大病保險范圍，但限量限價，每次限2件，每件限3萬元。如此做的一個基本理念是，大病醫(yī)保不是為了提高大病待遇，而是為了防控致貧。
胡蘇云稱，一般來看，社會中30%的人在醫(yī)療服務中分文未花，而1%的人則會花去社會30%的醫(yī)療費用。我國10%的病人花費75%的醫(yī)療費，因此從降低疾病經(jīng)濟風險性個人負擔角度看，保大病比保小病重要。
中歐國際工商學院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南也表示，醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，使得醫(yī)療資源分配的公平原則，應該體現(xiàn)為機會均等，即所有人都能獲得同樣的醫(yī)療風險保護，而不應該是結果均等，即將醫(yī)療資源簡單地平均分配給每一個人。
可復制的模式
錢瑛琦說，本質(zhì)上太倉模式的應用與地方經(jīng)濟的發(fā)展并無本質(zhì)關系，要實現(xiàn)方案的可持續(xù)性，關鍵在于把握好每一個環(huán)節(jié)設計和對數(shù)據(jù)的精準分析，而不在于籌資額度的多少，籌資多，保障人群多；籌資少，保障人群少，但結果一定是讓必需的自付費用最高的人得到優(yōu)先保障，因此，發(fā)達地區(qū)可以做，貧困地區(qū)同樣可以做。據(jù)此，太倉模式應該可以復制。
也正是基于對數(shù)據(jù)的精準分析，太倉確定了56.3%的綜合報銷比例(防止商保的惡意競標)以及分段比例遞進報銷比例，確定了人保健康江蘇分公司承辦當?shù)卮蟛”ｋU項目的經(jīng)辦服務費為4.5%，確定了1萬元的起付標準，以確保方案的“可持續(xù)性”和“多贏”格局。
“數(shù)據(jù)分析在這里是至關重要的，尤其是對于自付費用的分析和費用結構的分析?！币舱浅鲇趯?shù)據(jù)精準分析的要求，錢瑛琦對本報記者表示，由于地區(qū)差異存在和難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)分析的準確性，提高統(tǒng)籌層次可能會直接影響到保障方案的可持續(xù)性，增加風險性。
錢瑛琦認為，統(tǒng)籌層次越高，風險越大。原因就在于大病醫(yī)保方案需要對自付費用、結構、起付標準等數(shù)據(jù)反復模擬測算，取得一個平衡點。而提高統(tǒng)籌層次可能存在的問題，一是各地的具體數(shù)據(jù)不一定能夠完全掌握，二是各地經(jīng)濟社會及醫(yī)療差距太大，特別是在未能實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)更難。
大病保障作為一項國家的制度性安排，正在全國緊鑼密鼓地推廣，錢瑛琦說目前全國各地出臺的方案不少，差異性大，而出臺以民為本、公平正義、結合實際、持續(xù)發(fā)展的方案，要比趕時間出臺方案更重要。
標簽： 醫(yī)保
