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關(guān)注醫(yī)改
程誠(chéng)
2010年以來，內(nèi)蒙古保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)過兩年多的試點(diǎn)運(yùn)行，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦業(yè)務(wù)快速發(fā)展，試點(diǎn)區(qū)域逐步擴(kuò)大，醫(yī)保合作日益加深，社會(huì)效益逐漸顯現(xiàn)。隨著國(guó)務(wù)院六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，內(nèi)蒙古保險(xiǎn)業(yè)積極總結(jié)推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，借政策東風(fēng)，謀新篇、布新局，助力自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
截至目前，內(nèi)蒙古商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共承保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目14項(xiàng)，為全區(qū)8個(gè)盟市的466.3萬人提供了6000億元的風(fēng)險(xiǎn)保障，累計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額6120萬元。內(nèi)蒙古保險(xiǎn)業(yè)承保的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目突出保障兩個(gè)方面：一是重點(diǎn)減輕人民群眾大病、大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的14個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中，針對(duì)分擔(dān)大病、大額醫(yī)療費(fèi)用設(shè)計(jì)的項(xiàng)目占11個(gè)，較好地推動(dòng)了政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的形成。二是著重提高農(nóng)牧民保障水平，解決農(nóng)牧民因病致貧、因病返貧問題。在全區(qū)8個(gè)盟市的466.3萬參保人中，農(nóng)牧民占比達(dá)69.2%。
保戶待遇明顯提升
醫(yī)保運(yùn)行更加高效
內(nèi)蒙古的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明，通過政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，為參保人員提供大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在不增加政府和居民資金負(fù)擔(dān)情況下，可以大幅提高參保人員醫(yī)療保障水平，減輕醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以呼和浩特市城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目為例，承保前，2010年參保人員基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付超過2萬元限額以上的醫(yī)療總費(fèi)用為16962萬元，其中醫(yī)保中心支付12596萬元，占醫(yī)療總費(fèi)用的74.26%，個(gè)人自負(fù)4366萬元，占醫(yī)療總費(fèi)用的25.74%；承保后，2011年發(fā)生的參保人員基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付2萬元限額以上的醫(yī)療總費(fèi)用為17472萬元，其中醫(yī)保中心支付12528萬元，占醫(yī)療總費(fèi)用71.71%，人保健康內(nèi)蒙古分公司支付補(bǔ)償款1876萬元，占醫(yī)療總費(fèi)用的10.74%，個(gè)人自負(fù)3068萬元，占醫(yī)療總費(fèi)用的17.56%。參?；颊呋踞t(yī)療統(tǒng)籌支付2萬元限額以上的個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用平均降幅達(dá)到31.78%，平均醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高10.74個(gè)百分點(diǎn)。
借助保險(xiǎn)公司專業(yè)健康保險(xiǎn)的精算技術(shù)手段和管理優(yōu)勢(shì)，從大病統(tǒng)籌基金中提取一部分進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付的方式，不僅擴(kuò)大了保障效應(yīng)，也有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸬暮侠怼⒏咝褂?，使醫(yī)保基金更多地用于提高參保人員基本醫(yī)療保障需求。
同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中采用的“合署辦公”新型合作機(jī)制，使保險(xiǎn)公司可深度介入醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用控制過程，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控、動(dòng)態(tài)預(yù)警、密集巡查、診療干預(yù)等專業(yè)技術(shù)手段，有效防止過度醫(yī)療、冒名就醫(yī)、住院掛床等違規(guī)行為。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還將專業(yè)管理技術(shù)延伸到基本醫(yī)療領(lǐng)域，開發(fā)應(yīng)用專業(yè)醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，與社保部門、定點(diǎn)醫(yī)院之間進(jìn)行數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，信息共享，方便患者就醫(yī)結(jié)算，為大病尤其是慢性病患者提供健康教育、健康咨詢等服務(wù)，極大地提高了醫(yī)保管理效率和服務(wù)水平，并在一定程度上緩解了政府部門人員編制擴(kuò)張和財(cái)政支出增加的壓力。例如，人保健康內(nèi)蒙古分公司僅呼市地區(qū)就投入聯(lián)合辦公人員20余人，項(xiàng)目各項(xiàng)費(fèi)用支出100余萬元；承保前后市醫(yī)保中心基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付(2萬元限額以上)在醫(yī)療總費(fèi)用占比下降了2.5個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療總費(fèi)用僅比上年增長(zhǎng)3%。
乘政策東風(fēng)
布醫(yī)保新局
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)全面鋪開對(duì)保險(xiǎn)業(yè)是一個(gè)重大發(fā)展機(jī)遇。自治區(qū)各保險(xiǎn)公司正加快步伐，積極謀劃參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的新局面。多家保險(xiǎn)公司已開始嘗試進(jìn)入“大病保險(xiǎn)”領(lǐng)域，已有試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康等幾家公司，正加快在內(nèi)蒙古中、東、西地區(qū)的布局，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍、提高統(tǒng)籌層次。內(nèi)蒙古首個(gè)市(地)級(jí)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目不日即將落地。已在東部發(fā)達(dá)地區(qū)和西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)開展試點(diǎn)的市(地)級(jí)統(tǒng)籌新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目也有望在全區(qū)范圍內(nèi)推廣。
內(nèi)蒙古保監(jiān)局在鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司把握政策機(jī)遇，積極參與自治區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上，正加緊完善相關(guān)監(jiān)管細(xì)則，做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度，督促保險(xiǎn)公司不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。
內(nèi)蒙古保險(xiǎn)業(yè)推試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)助醫(yī)改
2016-10-14 08:00:15
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