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2011年以來(lái)，太倉(cāng)市通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，初步形成了以“基本+補(bǔ)充”為特色的大病醫(yī)保“太倉(cāng)模式”，受到當(dāng)?shù)匕傩盏恼J(rèn)可與稱贊。
近日，記者來(lái)到太倉(cāng)，親身體驗(yàn)了“大病再保險(xiǎn)”政策對(duì)于重癥患者意味著什么，也感受到這一創(chuàng)新管理舉措帶來(lái)的社會(huì)積極效應(yīng)。
重癥患者的“救命稻草”
在太倉(cāng)市醫(yī)保中心，記者見(jiàn)到了錢耀元的孫女11歲的小俊云。
眼前的小姑娘活潑、可愛(ài)，但命運(yùn)對(duì)她來(lái)說(shuō)卻非常殘酷。三年前，媽媽患癌癥過(guò)世，爸爸離家出走，小俊云與爺爺、奶奶一起生活。在一次突然暈倒后，小俊云被查出腦部有惡性腫瘤，從此開(kāi)始了一次次放化療住院治療。
僅2011年，小俊云的治療就花費(fèi)了近20萬(wàn)元，其中醫(yī)保報(bào)銷了11.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)8萬(wàn)7千元這對(duì)于靠低保艱難度日的一家老小來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是個(gè)天文數(shù)字。
當(dāng)錢耀元走投無(wú)路時(shí)，恰逢太倉(cāng)市政府探索建立了大病補(bǔ)充醫(yī)保模式，而這，后來(lái)成為小俊云能夠活下來(lái)的希望。
在太倉(cāng)市，像錢耀元這樣的重癥患者家庭還有不少。
據(jù)太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)陸俊介紹，全市有200多人的住院醫(yī)療費(fèi)用在15萬(wàn)元以上，約占醫(yī)保參保人數(shù)的萬(wàn)分之五，而實(shí)際結(jié)報(bào)率僅50%多一點(diǎn)“在這種情況下，因病致貧、返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生?！?br>
為此，太倉(cāng)市開(kāi)始積極地尋求對(duì)策。
“一方面，那么多大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法解決；另一方面，醫(yī)保基金在賬面上仍有節(jié)余。既然基本醫(yī)保無(wú)法解決困難群眾看大病的問(wèn)題，為什么不創(chuàng)新管理思路，通過(guò)大病再保險(xiǎn)這種政府主導(dǎo)、公司化運(yùn)作的模式更好地為困難群眾服務(wù)呢？”太倉(cāng)市副市長(zhǎng)周文彬反問(wèn)道。
于是，一種引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制建立起來(lái)的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度應(yīng)運(yùn)而生。
“普惠”中的“特惠”
“這幾年，社會(huì)各界給我們捐了10萬(wàn)元多一點(diǎn)。如果不是基本醫(yī)保報(bào)銷11.2萬(wàn)元和再保險(xiǎn)賠付41000多元，這些捐款只能供孩子化療三四次，孩子不可能活到現(xiàn)在?！卞X耀元掰著手指頭給記者細(xì)細(xì)地算著這筆賬。
據(jù)陸俊介紹，“太倉(cāng)模式”的主要做法是：社保局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)?；鹬刑崛?，向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病再保險(xiǎn)；醫(yī)?；鸩蛔銜r(shí)，由財(cái)政承擔(dān)。“凡是基本醫(yī)保參保人員住院治療，在政策范圍內(nèi)報(bào)銷后，醫(yī)保目錄外自費(fèi)部分和目錄內(nèi)自負(fù)部分總額超過(guò)1萬(wàn)元的部分，均可享受大病補(bǔ)充醫(yī)保?！毖a(bǔ)助的比例實(shí)行分段累計(jì)計(jì)算：保障目標(biāo)值為城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)5萬(wàn)元到10萬(wàn)元、10萬(wàn)元到20萬(wàn)元、20萬(wàn)元以上的實(shí)際報(bào)銷比例普遍達(dá)到70%、75%和80%以上，而且補(bǔ)助額度不封頂。
除了小俊云，在太倉(cāng)市，還有不少高額醫(yī)療費(fèi)用患者得益于太倉(cāng)的“大病再保險(xiǎn)”政策：沈九榮，58歲，患癌癥，單次住院醫(yī)療費(fèi)用47.8萬(wàn)元，基本醫(yī)保再加上大病補(bǔ)充保險(xiǎn)后，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到89%；唐鳳瓊，46歲，外來(lái)務(wù)工者，患腦溢血，醫(yī)療費(fèi)9.9萬(wàn)元，基本醫(yī)保再加上大病補(bǔ)充保險(xiǎn)后，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到80%……
“如果說(shuō)基本醫(yī)保是"普惠"的話，"大病再保險(xiǎn)"就是"特惠"，能夠解決一部分困難群眾的實(shí)際問(wèn)題。居民個(gè)人沒(méi)有多掏一分錢，大病報(bào)銷比例卻大幅提高，這樣實(shí)實(shí)在在的保障效果，讓太倉(cāng)人打心眼兒里高興。”周文彬說(shuō)。
專業(yè)又貼心的“駐院代表”
去年，三家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與投標(biāo)太倉(cāng)的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。通過(guò)綜合比較其機(jī)構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，并考量其實(shí)際報(bào)銷比、盈虧率、管理成本等14項(xiàng)指標(biāo)，太倉(cāng)市最終遴選出中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司作為承辦機(jī)構(gòu)。
“太倉(cāng)的"大病再保險(xiǎn)"模式并非簡(jiǎn)單地購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，它仍是公共產(chǎn)品，只不過(guò)通過(guò)商業(yè)運(yùn)作方式來(lái)提供經(jīng)辦服務(wù)。”人保健康江蘇分公司總經(jīng)理王筍強(qiáng)調(diào)。
據(jù)悉，人保健康在太倉(cāng)項(xiàng)目投入了8個(gè)專業(yè)人力，并配置了專業(yè)的管理信息系統(tǒng)和權(quán)威的醫(yī)療審核專家隊(duì)伍，建立起“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”的“三位一體”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)制。
趙丁逸，2009年從中國(guó)藥科大學(xué)畢業(yè)后來(lái)到太倉(cāng)醫(yī)保中心工作。2011年10月“大病保險(xiǎn)”項(xiàng)目成立后，他又轉(zhuǎn)到人保健康江蘇分公司當(dāng)起了“駐院代表”，成為上述“8個(gè)專業(yè)人力”之一。一周5天工作日，小趙要到醫(yī)院駐點(diǎn)辦公4天，留下1天在位于醫(yī)保中心的辦公室整理駐點(diǎn)獲取的信息與資料。
在太倉(cāng)市中醫(yī)院院長(zhǎng)顧建華看來(lái)，駐院代表還可以幫助醫(yī)院監(jiān)督醫(yī)療控費(fèi)情況?！案鶕?jù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方向和要求，"總額預(yù)付"、"按病種付費(fèi)"等方法和手段已經(jīng)成為醫(yī)療控費(fèi)的"殺手锏"。如果醫(yī)生超范圍用藥，醫(yī)保中心會(huì)及時(shí)與我們溝通，而醫(yī)院方面也會(huì)盡力避免?！?br>
來(lái)自太倉(cāng)市醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)顯示：2011年，全市有2604名住院大病患者像小俊云一樣拿到了保險(xiǎn)補(bǔ)償，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四；大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.2%，受益最多的一位患者拿到10.4萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?？梢?jiàn)，大病再保險(xiǎn)在解決“因病致貧、返貧”方面作用明顯。
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