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“大病保障是衡量醫(yī)療保障水平的重要標準。目前我國基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，因病致貧、因病返貧的問題突出，往往一個人得大病，全家陷入困境?！边@是中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理、國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強7月19日在京主持召開醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議時的講話，也正是這次會議，讓中國老百姓期待已久的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》得以審議。
值得關(guān)注的是，這一關(guān)乎全國老百姓切身利益的制度安排，其范本的主要來源之一，便是運行剛滿一年即取得重大成果的“太倉模式”。帶著“太倉模式”是怎樣拓展延伸基本醫(yī)保功能，從而在制度上筑牢、織密社會安全網(wǎng)，解決大病患者特殊困難和后顧之憂，并給他們帶來希望、帶來溫暖的疑問，記者專門奔赴江蘇太倉進行了實地采訪。
一則“廖丹私刻公章騙取17萬余元醫(yī)保資金為身患尿毒癥的妻子做透析”的消息日前被眾多媒體爭相報道，更牽動了社會各界的敏感神經(jīng)，人們不禁捫心自問：如果家里親人生了大病，救命錢從哪里來？隨著醫(yī)療費用的逐步攀升，“因病致貧、因病返貧”甚至“有病不敢治”的事件時有發(fā)生。
對于老百姓的這一疑問，一項正在國務(wù)院各部門間進行會簽的文件或?qū)⒔o出答案。
7月19日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第11次會議審議了開展城鄉(xiāng)居民大病保險的意見，明確提出要“建立大病保障制度，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接、功能互補”。8月24日，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛專赴江蘇調(diào)研“太倉模式”，隨即有媒體報道稱，這一安排“與本月底即將出臺的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》密切關(guān)聯(lián)”，“如無意外，指導(dǎo)意見將于本月底出臺”。
轉(zhuǎn)變思路：從“普惠”到“特惠”
作為全國城鄉(xiāng)居民大病保險的頂層設(shè)計來源，“太倉模式”的每一個細節(jié)安排及其背后的成因都引人矚目。這一模式或?qū)?shù)以億計的中國老百姓的切身利益產(chǎn)生深遠影響。
為提高大病治療的實際報銷比例，減輕老百姓負擔(dān)，太倉近年來不斷提高政策普惠待遇，目前職工醫(yī)保住院政策范圍報銷比例已達90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準也從2007年的200元提高至2011年的500元，住院政策范圍報銷比例更是從43%提高到68%。
“這些年隨著醫(yī)保制度的不斷健全和籌資標準的不斷提高，太倉城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇水平在不斷提高，但從實際報銷比例看，群眾大病醫(yī)療負擔(dān)仍然較大，特別是對城鄉(xiāng)居民大病患者來講更難以承受?！闭劶霸O(shè)計大病保險制度的初衷，太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊告訴記者，2010年太倉對前幾年的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，每年有200到300人住院醫(yī)療費用在15萬元以上，占醫(yī)保參保人數(shù)約萬分之五，其實際結(jié)報率僅在50%多一點，因病致貧現(xiàn)象時有發(fā)生。
陸俊說，針對這一小部分的大病患者，太倉專門推出了“四個傾斜”的特惠措施，即：向特殊疾病傾斜，增加惡性腫瘤化療和放療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重癥尿毒癥透析等23個特殊病種報銷額度，放寬搶救用藥及特殊用藥的目錄范圍；向困難人群傾斜，提高低保等重點優(yōu)扶對象報銷比例，對低保人員實行全額補助；向老人傾斜，放寬老年性慢性病用藥范圍和報銷比例；向基層傾斜，提高基層醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例。
不僅如此，太倉還專門建立了“大病住院擔(dān)保機制”，當重大疾病患者需及時搶救或手術(shù)治療但又無力繳納醫(yī)院20萬元以上的高額預(yù)交金時，醫(yī)?；鹂商峁┎糠仲Y金擔(dān)保，并在出院住院結(jié)算時對符合條件的進行醫(yī)療救助。
然而，對于迫切渴望獲得大額資助的大病患者而言，這種“普惠制”的救助手段顯然只是“杯水車薪”。為此，太倉市政府開始積極尋找一條“特惠制”的路徑，專門針對大病患者的實際需求進行制度安排?！敖?jīng)過多方嘗試后我們深深感到，大病保障已經(jīng)成為醫(yī)保工作面臨的一個難題?！标懣「嬖V記者，提高大病保障水平要取得突破性進展，僅僅局限在現(xiàn)行醫(yī)保制度框架內(nèi)，難以取得令人滿意的實際成效，因此應(yīng)確立大醫(yī)保的理念，引入新機制，探索新路子，延伸放大保障效應(yīng)。
突破機制：用醫(yī)保基金購買商業(yè)保險
經(jīng)仔細分析和反復(fù)測算后，太倉市人社局于2011年4月15日出臺了《關(guān)于社會醫(yī)療保險大病住院醫(yī)療實行再保險的規(guī)定(試行)》，明確提出“運用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，通過向商業(yè)保險機構(gòu)招標，引入商業(yè)保險管理優(yōu)勢，加強醫(yī)療保險管理，為社會醫(yī)療保險參保人員在享受社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，對發(fā)生的大額住院自負醫(yī)療費用，由商業(yè)保險進行再次補償?shù)难a充保險”，并確定了社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)主導(dǎo)，商業(yè)保險機構(gòu)提供配套服務(wù)與管理手段的項目承辦方式。
2011年7月，太倉市人力資源和社會保障局通過公開招標方式，與中國人保健康蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險”項目。隨后，太倉市人社局按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費標準，從社會醫(yī)療保險基金的結(jié)余中“切出了”2168萬元，為全市所有參保人員購買了大病補充醫(yī)療保險。這意味著，政府和老百姓都不用新增投入，卻獲得了商業(yè)保險對醫(yī)療費用的“二次補償”。
在太倉市人社局采訪當日，記者遇到了前來為兒子丁奕辦理醫(yī)保報銷手續(xù)的母親。瘦到手腕上的血管都清晰可見，這是丁奕母親給記者的第一印象。這位瘦弱的母親，如今正在為身患白血病的兒子四處奔走籌資?！拔覂鹤咏衲曛挥?0歲，小孫子剛剛一歲，我每個月只有760元退休工資，老公靠打工賺點錢，自從兒子生病后，我覺得整個天都塌了……前些日子保險公司的人打電話告訴我還可以用"再保險"報銷1萬多元時，真是太及時了……”
“丁奕，2011年8月因急性白血病在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生醫(yī)療總費用102293.83元……”記者翻看丁奕的報銷材料時發(fā)現(xiàn)，2011年度丁奕共住院5次，發(fā)生醫(yī)療總費用164520.83元，個人自付費用34149.44元。作為太倉大病保險制度的首批“受益人”，通過大病保險的再次理賠，丁奕又從人保健康獲得了14335.6元商業(yè)保險補償。
在太倉，凡是基本醫(yī)保參保人員住院醫(yī)療的，在政策范圍報銷后，醫(yī)保目錄外自費部分和目錄內(nèi)自負部分總額超過1萬元的部分，均可享受大病補充醫(yī)保。此外，太倉的大病保險報銷實行“分級累進制補償，即參保群眾醫(yī)療費用經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后，由大病保險按53~82%的比例分段報銷，醫(yī)療費用越高，報銷比例也越高，而且上不封頂。
經(jīng)過一年的運行，以“探索引入商業(yè)保險運作機制、建立覆蓋全民的大病補充醫(yī)保制度”為特色的“太倉模式”已初步形成，并且取得了良好效果。據(jù)統(tǒng)計，去年太倉全市醫(yī)保參保人員53.3萬人，大病補充醫(yī)?；I資2168萬元，僅相當于全市醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余的3%，而獲得大病保險補償?shù)拇蟛』颊呷藬?shù)高達2604人。其中像丁奕這樣住院醫(yī)療總費用超過15萬元的大病患者，共有207人獲得了大病醫(yī)保的“二次補償”，實際報銷比例普遍達到80%以上。
大病保障：只升不降的“剛性福利”
作為一項關(guān)系到十幾億人健康福祉的重大公共政策，新醫(yī)改的些許動作都會引起社會各界的巨大反響。2011年底，我國城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保的人數(shù)超過13億人，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。在“廣覆蓋、?；尽钡某醪侥繕藢崿F(xiàn)后，謀劃“大病保險”制度自然成為醫(yī)改的下一個目標。
近年來，中國人保和旗下中國人保健康都在尋找與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)合作的可能，并在大病保險方面進行了多形式的探索實踐。在今年的“兩會”上，全國政協(xié)委員、中國人民保險集團董事長吳焰建言，應(yīng)在社會保障體系建設(shè)中充分發(fā)揮商業(yè)保險的作用，從而降低社會管理成本，提高社會保障水平。“運用現(xiàn)代金融保險工具，發(fā)揮"經(jīng)濟杠桿"效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高?！?br>
作為人保集團下屬的專業(yè)子公司，同時也是我國第一家專業(yè)健康保險公司——中國人保健康總裁李玉泉近日在接受記者采訪時表示，今年年初出臺的國家“十二五”醫(yī)改方案就已經(jīng)提到，在要建立由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險機構(gòu)承辦，為參保群眾提供重特大疾病和大額醫(yī)療費用保障的大病保險制度。“近日中央層面擬出臺開展大病保險的文件，意味著大病保險制度要全面推開，并且商業(yè)保險機構(gòu)將扮演重要角色。”
從“太倉模式”的運行成效來看，將商業(yè)保險機制引入基本醫(yī)保后，社會基本醫(yī)療保障體系的運行效率大幅提升，鑒于商業(yè)保險機構(gòu)在市場意識、管理方式、服務(wù)理念、用人機制和工作考核方面都具有突出優(yōu)勢，醫(yī)保經(jīng)辦的管理服務(wù)水平也明顯提升。人保健康蘇州中心支公司總經(jīng)理梁健告訴記者，經(jīng)過一個完整保險年度的合作后，太倉大病醫(yī)保項目共實現(xiàn)保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結(jié)余率約為5%，實現(xiàn)了“保本微利”的目標，為合作雙方在風(fēng)險管控、政策調(diào)整、溝通協(xié)商等方面奠定了良好的基礎(chǔ)，為項目未來的可持續(xù)發(fā)展積累了寶貴經(jīng)驗。
據(jù)了解，針對這一項目，人保健康投入了8個專業(yè)人力、專業(yè)化的管理信息系統(tǒng)以及權(quán)威性的醫(yī)療審核專家等多項資源，在太倉人社局、醫(yī)保中心指導(dǎo)與配合下，參與到基本醫(yī)保經(jīng)辦的政策宣傳、稽核、巡查、審核等環(huán)節(jié)，對參?；颊唛_展床前走訪、慰問等服務(wù)，并協(xié)助審核大額病案，充實審核力量，提高審核效果的權(quán)威性，實現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險經(jīng)辦一體化。不僅如此，人保健康還在服務(wù)中引入了“健康保險+健康管理”的先進理念，通過加強預(yù)防保健、提高參保人員健康水平、降低發(fā)病率的“綠色”手段構(gòu)建了良性的風(fēng)險管理機制。
值得關(guān)注的是，盡管“太倉模式”在探索建立大病保險制度方面取得了初步成效，但實踐中涌現(xiàn)出的諸多問題也令合作各方有所擔(dān)憂。正如陸俊所說：“這一模式僅僅運行了一年，很多問題還有待思考，比如籌資標準的合理性問題、資金保障的持續(xù)性問題、待遇補償?shù)目茖W(xué)性問題、職工與居民互助共濟的公平性問題、獲得補償?shù)谋憷詥栴}、保障對象的動態(tài)性問題、職工居民互助共濟的公平性問題、醫(yī)保商保合作的穩(wěn)定性問題、承辦機構(gòu)責(zé)任與全方位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督責(zé)任之間的協(xié)調(diào)性問題、經(jīng)辦管理服務(wù)合作中醫(yī)保信息的安全性問題等，迫切需要我們不斷優(yōu)化制度設(shè)計，不斷探索實踐?！?br>
“像大病保險這種具有社會福利性質(zhì)的社會保障制度缺乏彈性，項目只能增加不能減少，保障水平只能提高不能降低，這種保障制度的剛性原則也給我們帶來了巨大壓力，因此每走一步都需極為謹慎，"太倉模式"能否成為一個成熟的大病保險模式，還有待于進一步實踐和評估?！标懣∪缡钦f。
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