0571-22931819
本報(bào)記者 仝春建
“現(xiàn)在保險(xiǎn)公司的客戶群越來越大，如果不是商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，肯定會(huì)影響醫(yī)院的知名度?！鄙蜿栜妳^(qū)202醫(yī)院副院長陳昌海說，“通過和商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作，也能幫助各家醫(yī)院提高綜合管理水平?！?br>
2006年9月，沈陽地區(qū)開始實(shí)施商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)管理。5年來，通過有效整合資源，制定相關(guān)管理制度和考核辦法，醫(yī)保合作日益密切，逐步形成了相互協(xié)作、相互依存的合作關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)醫(yī)院和保險(xiǎn)客戶互惠共贏的局面。目前，醫(yī)保合作規(guī)模已經(jīng)由最初的33家保險(xiǎn)公司、24家定點(diǎn)醫(yī)院，擴(kuò)展到46家保險(xiǎn)公司與40家定點(diǎn)醫(yī)院簽約合作。
明年有望實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋
“建立保險(xiǎn)行業(yè)定點(diǎn)醫(yī)院管理模式的初衷，是要解決單一保險(xiǎn)公司難以防范和控制的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，保證公正理賠，降低賠付率，讓更多的健康保險(xiǎn)客戶受益。”遼寧省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)秘書長方繼榮說，“通過這幾年的探索，商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療部門搭建了一個(gè)有效的合作平臺(tái)，使保險(xiǎn)客戶在發(fā)生意外或疾病時(shí)，能夠在指定的商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院得到及時(shí)、有效、合理的診治，并在規(guī)定期限內(nèi)得到保險(xiǎn)公司的賠付，從而保證出險(xiǎn)患者在醫(yī)保雙方均能得到優(yōu)質(zhì)周到的服務(wù)?！?br>
主要靠制度說話
2006年6月19日，遼寧省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織沈陽23家省級(jí)保險(xiǎn)公司聯(lián)合成立沈陽地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理委員會(huì)(以下簡稱“管委會(huì)”)，并出臺(tái)《商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)管理辦法》(以下簡稱“《管理辦法》”)，統(tǒng)一了定點(diǎn)醫(yī)院的選擇和考核標(biāo)準(zhǔn)。8月30日，管委會(huì)向社會(huì)公布了首批24家商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的名單。2008年9月，成立不久的沈陽市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正式接手商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的行業(yè)管理工作。2009年1月，管委會(huì)對(duì)《管理辦法》和《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了修訂，完善了合作協(xié)議內(nèi)容，出臺(tái)了相關(guān)考核辦法，并建立了保險(xiǎn)公司醫(yī)務(wù)專管員管理制度。
“以前只是各家保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員到醫(yī)院調(diào)取患者住院資料，現(xiàn)在我們不僅能向醫(yī)院提要求，而且也能對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核?！鄙蜿柺斜ｋU(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)壽險(xiǎn)工作部主任許宏偉說，“醫(yī)務(wù)專管員隊(duì)伍由協(xié)會(huì)專門下發(fā)證書，各家保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，只要拿著專管員證，到沈陽各家定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)取病例，不需要什么手續(xù)、復(fù)印件，定點(diǎn)醫(yī)院都認(rèn)可。”
據(jù)了解，繼2009年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行考核之后，2010年6月，管委會(huì)根據(jù)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的日?？己伺c現(xiàn)場考核相結(jié)合，并采取保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院互評(píng)的方式，評(píng)選出了四個(gè)“十佳”，即“十佳醫(yī)院”、“十佳公司”、“十佳醫(yī)?？崎L”、“十佳專管員”，并根據(jù)考核結(jié)果，取消了1家醫(yī)院的定點(diǎn)資格，要求3家醫(yī)院進(jìn)行限期整改?？己酥?，根據(jù)保險(xiǎn)公司的投訴，管委會(huì)對(duì)1家違規(guī)用藥的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了罰款處理，開創(chuàng)了保險(xiǎn)行業(yè)處罰醫(yī)院的先河。
“我們主要靠制度說話，雙方的合作協(xié)議寫得清清楚楚，誰違反約定誰受罰?！痹S宏偉介紹說，相關(guān)制度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的各項(xiàng)管理和違約責(zé)任都進(jìn)行了明確規(guī)定。而管委會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的日?？己耍饕ㄡt(yī)院的管理狀況、患者和保險(xiǎn)公司的滿意程度、醫(yī)院與保險(xiǎn)公司的配合程度、是否存在有效投訴等情況。
深入合作驅(qū)動(dòng)“雙贏”
據(jù)了解，隨著定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)管理的不斷深入，醫(yī)院的重視程度和管理力度持續(xù)增強(qiáng)。從協(xié)助保險(xiǎn)公司調(diào)查病例查處騙保案件，到幫助保險(xiǎn)公司核實(shí)患者身份，排除“冒名頂替”患者，大大降低了保險(xiǎn)公司的理賠風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)院的配合下，保險(xiǎn)公司基本上都能提前進(jìn)入理賠調(diào)查程序，從而縮短理賠時(shí)間，加快理賠速度，理賠時(shí)效提前了10-15天。
據(jù)透露，越來越龐大的保險(xiǎn)客戶群，是商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院平等合作的一個(gè)重要原因?！斑@幾年，保險(xiǎn)公司為定點(diǎn)醫(yī)院輸送了大量優(yōu)質(zhì)患者，目前，商?；颊咭呀?jīng)成為定點(diǎn)醫(yī)院的重要收入來源。而且，通過這個(gè)客戶群的廣泛宣傳，為定點(diǎn)醫(yī)院贏得了聲譽(yù)?！狈嚼^榮說。
數(shù)據(jù)顯示，2010年，沈陽地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院共診治商業(yè)保險(xiǎn)患者58.83萬人次，住院總費(fèi)用為9.56億元，人均住院天數(shù)為14.7天，同比減少0.8天；日均床位費(fèi)672元，同比減少22元。今年前9個(gè)月，商業(yè)保險(xiǎn)住院人數(shù)為5.13萬人次，同比增加0.45萬人次；平均住院費(fèi)用9154.3元，較2010年同比減少94元；平均住院天數(shù)14.5天，較2010年減少0.2天。
遼寧保監(jiān)局局長助理龐雪峰表示，作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)如何更好地與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革共贏互補(bǔ)，是當(dāng)前擺在政府和保險(xiǎn)業(yè)面前的重要任務(wù)。他認(rèn)為，目前，沈陽地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院行業(yè)管理的制度建設(shè)、管理水平和服務(wù)能力等，都走在了遼寧全省乃至全國的前列，具有一定的超前性，這對(duì)于進(jìn)一步深化醫(yī)保合作，打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
沈陽市衛(wèi)生局副局長鄭方則表示，各家定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從體系建設(shè)和機(jī)制改革的大局出發(fā)，加快發(fā)展和提升醫(yī)保合作管理水平，并通過拓寬合作的廣度和深度，力爭將沈陽市的商保醫(yī)療合作建設(shè)成為全國的示范基地。
標(biāo)簽： 定點(diǎn)醫(yī)院商業(yè)保險(xiǎn)保險(xiǎn)
