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與260萬市民切身相關(guān)、在廣州醫(yī)保保障水平上有劃時(shí)代意義的“普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷”，8月1日即將實(shí)施。今早，就如何選點(diǎn)、看病后如何報(bào)銷、能報(bào)銷多少費(fèi)用等群眾關(guān)注的熱點(diǎn)，廣州市醫(yī)保中心發(fā)布了詳細(xì)指引。
參保篇
無需另辦參保繳費(fèi)手續(xù)
問：如何辦理門診統(tǒng)籌參保繳費(fèi)手續(xù)？
答：按政策規(guī)定，參保人無需另行辦理繳費(fèi)手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)自動(dòng)為符合規(guī)定范圍的人員辦理登記、自動(dòng)劃扣個(gè)人醫(yī)療賬戶資金或撥轉(zhuǎn)醫(yī)保費(fèi)。
具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法
提醒
新社保年度注入個(gè)人醫(yī)?？?/a>的錢略有減少，這就是因?yàn)?，籌集普通門診統(tǒng)籌基金后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶注資有相應(yīng)調(diào)整。
例一：在職職工35歲，參保繳費(fèi)基數(shù)為3000元，則個(gè)人醫(yī)療賬戶凈注資數(shù)為：
個(gè)人醫(yī)療賬戶注資額-劃扣普通門診統(tǒng)籌費(fèi)=3000×2％+3000×1％-3000×1％
=90-30
=60(元)
例二：2008社保年度本市單位職工月平均工資為3780元，則2009社保年度退休人員個(gè)人醫(yī)療賬戶凈注資額為：
個(gè)人醫(yī)療賬戶注資額-劃扣普通門診統(tǒng)籌費(fèi)=3780×5.1％-3780×1％
=192.78-37.80
=154.98(元)
待遇篇
社區(qū)機(jī)構(gòu)報(bào)銷高15個(gè)百分點(diǎn)
問：參保人可按什么比例進(jìn)行記賬報(bào)銷？
答：政策規(guī)定門診統(tǒng)籌基金對(duì)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，按如下比例進(jìn)行記賬報(bào)銷：
提醒
(1)參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇，時(shí)間上與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇同步。即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)可享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。以靈活就業(yè)人員為例，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)等待期內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌待遇也暫時(shí)沒有，需在等待期滿后方可開始。
(2)參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
(3)門診特定項(xiàng)目、指定慢性病門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的自負(fù)部分，普通門診統(tǒng)籌基金不再支付。
報(bào)銷范圍需符合專門目錄
問：享受普通門診統(tǒng)籌待遇，是否所有的藥費(fèi)、診療費(fèi)都可以記賬？
答：政策規(guī)定是，普通門診統(tǒng)籌金支付范圍，要符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定的普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用。市勞動(dòng)保障行政部門已在“廣州市醫(yī)療、工傷及生育保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目目錄”(簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”)的基礎(chǔ)上，確定普通門診統(tǒng)籌基金支付的藥品、診療項(xiàng)目(含一次性醫(yī)用材料)目錄范圍。具體目錄可查閱廣州市勞動(dòng)保障信息網(wǎng)(http://www.gzlss.gov.cn)《關(guān)于公布廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍的通知》(穗勞社函〔2009〕1006號(hào))。
提醒
(1)參保人在選定醫(yī)院普通門診使用“普通門診目錄”范圍內(nèi)的項(xiàng)目，門診統(tǒng)籌基金可按規(guī)定給予支付；使用非“普通門診目錄”范圍內(nèi)的項(xiàng)目由參保人自負(fù)。
(2)屬于乙類的項(xiàng)目，個(gè)人仍需按規(guī)定先支付“乙類先自付費(fèi)用”，再按規(guī)定比例結(jié)算。
(3)普通門診統(tǒng)籌金支付部分，不納入職工醫(yī)保參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金累計(jì)范圍。職工醫(yī)保參保人普通門診統(tǒng)籌自付部分不納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付前自付累計(jì)范圍。
并非每月一定可用300元
問：是否需每月用完300元限額的普通門診統(tǒng)籌最高待遇？
答：政策規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額每人每月300元。當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。雖然增加了普通門診統(tǒng)籌待遇，但無論是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是參保人都應(yīng)該堅(jiān)持因病施治、合理治療的原則，不能濫用醫(yī)保資源，否則一經(jīng)醫(yī)保管理部門查出，將按政策規(guī)定予以處理。
選點(diǎn)篇
選點(diǎn)方法
參保人需按如下方式辦理個(gè)人“選定醫(yī)院”選點(diǎn)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)：
(一)參保人憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診醫(yī)療待遇登記卡》，如實(shí)填寫后貼于門診病歷上，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片。登記卡能夠清晰反映
參保人的類別、選點(diǎn)及確定的部分門特、門慢待遇，方便參保人快速登記就診。
(二)由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真核對(duì)參保人資料后在照片貼上“廣州醫(yī)保”選點(diǎn)確認(rèn)專用標(biāo)簽，同時(shí)在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點(diǎn)及確認(rèn)手續(xù)。
提醒
(1)每個(gè)參保人只需填寫一張《登記卡》，《登記卡》上的信息是在特定情況下(例如，信息系統(tǒng)發(fā)生故障)確認(rèn)參保人身份的一個(gè)重要資料，因此，參保人應(yīng)如實(shí)填寫并將《登記卡》貼于病歷上。
(2)選點(diǎn)確認(rèn)后，在一個(gè)社保年度內(nèi)原則上不予變更；但如參保人發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動(dòng)，或者因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形需變更“選定醫(yī)院”的，參保人可以持以上變動(dòng)情形的有關(guān)證明資料、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、帶《登記卡》的病歷本，到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。選點(diǎn)變更即時(shí)起生效，參保人可按規(guī)定在新選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
(3)參保人欠繳醫(yī)保費(fèi)期間不予辦理選點(diǎn)手續(xù)。
(4)“社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單”、“指定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”及“?？崎T診醫(yī)院”名單可在廣州醫(yī)保管理網(wǎng)(WWW.GZYB.NET)查詢。
選點(diǎn)時(shí)需帶彩色照片
問：選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么限制？
答：政策規(guī)定，在門診選定醫(yī)院門診就醫(yī)，可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。參保人可選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其門診就醫(yī)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另1家為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二、三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu))，俗稱“一大一小”。但是，因?yàn)閻盒阅[瘤、精神分裂癥、口腔疾病、傳染性疾病和眼科疾病等?？萍膊?，到指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門急診，不受選點(diǎn)限制。
異地篇
長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員費(fèi)用包干
問：參保人長(zhǎng)期在異地居住，怎么報(bào)銷？
答：政策規(guī)定，符合長(zhǎng)期異地就醫(yī)條件的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工或退休人員，在辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)審批手續(xù)后，實(shí)行普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)按月包干，分別以本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月
繳費(fèi)基數(shù)或上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2％的標(biāo)準(zhǔn)，以按月?lián)芨兜絽⒈Ｈ说?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoka/1219051/">醫(yī)?？?/a>個(gè)人醫(yī)療賬戶中。其在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不能記賬。
提醒
(1)新辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)審批通過的當(dāng)日起，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不能辦理記賬結(jié)算。但在審批通過的當(dāng)月，仍可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算，次月1日起按長(zhǎng)期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理。
(2)取消長(zhǎng)期異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在辦理取消長(zhǎng)期異地就醫(yī)審批的當(dāng)日起，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診特定項(xiàng)目及指定慢性病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可辦理記賬結(jié)算。但在取消長(zhǎng)期異地就醫(yī)的次月1日起，方可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費(fèi)用記賬結(jié)算。
標(biāo)簽： 醫(yī)保普通門診門診報(bào)銷
