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根據(jù)新醫(yī)改方案，基本醫(yī)療保險覆蓋國家機關事業(yè)單位，建立一體化保障體系已開始倒計時。北京平谷的試點是北京公費醫(yī)療改革的樣本，隨后北京海淀、西城區(qū)也將加入試點，其中積累的經(jīng)驗將為北京下一步全面并軌做準備。
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從改革成本看，經(jīng)平谷區(qū)勞動保障部門測算，雖然改革之初的幾年，支出可能會一次性跳到5000萬元甚至6000萬元的水平，但是從第三年起往后，其年支出增長速度將逐步放緩，大約為6%左右。就像當?shù)毓賳T所評價的“只要不施行統(tǒng)籌報銷，財政無論增加多少，醫(yī)患矛盾永遠解決不了。這次改革雖然多花了錢，但把根本問題解決了?！?br>
平谷試點，為北京公費醫(yī)療改革打開缺口。
今年4月，平谷區(qū)率先將全部公費醫(yī)療人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，和企業(yè)職工享受社會基本醫(yī)療保險待遇。按照北京市勞動保障部的設計，平谷的試點方案將在整個北京地區(qū)推廣。
作為北京公費醫(yī)療改革的樣本，平谷一改成名。
“北京市政府早在2001年就頒布了北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定，為了推動并軌的進行，2004年時任北京市長的王岐山親自簽發(fā)文件，下調(diào)退休人員門診費用的起付線，從1500元降到1300元。但北京云集政府機關，實施難度很大，因此遲遲按兵不動?！币晃蝗肆Y源和社會保障部的官員告訴記者。
選擇在此時試點推廣，是因為“全民醫(yī)保”已經(jīng)箭在弦上。
一位參與《社會保險法草案》討論人士告訴記者，“目前處于討論階段的社會保險法草案中，國家機關、事業(yè)單位職工是要納入基本醫(yī)療保險的，雖然立法和執(zhí)法中間有一個過渡期，但是留給逐步取消公費醫(yī)療的時間已經(jīng)不多了?！?br>
不論是處于審議之中的法案，還是中共中央國務院關于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，基本醫(yī)療保險覆蓋國家機關事業(yè)單位已是大勢所趨，逐步建立一體化保障體系已經(jīng)開始倒數(shù)。
去年年底，平谷對區(qū)內(nèi)公費醫(yī)療費用開始測算，到今年4月份正式實施，隨后北京海淀、西城區(qū)也將加入試點，在試點過程中積累的經(jīng)驗將為北京下一步全面并軌打下基礎。
醫(yī)改平穩(wěn)過渡
醫(yī)療改革是利益的調(diào)整，在保證既得利益者利益不變前提下往上增加，改革才能順利進行
“當時市勞動保障局的意思就是，在北京遠郊區(qū)縣搞一個，城區(qū)與近郊各搞一個。我們這里享受公務員待遇的大部分群體，特別是退休人員呼聲比較高，要求醫(yī)療進行改革。人大代表，政協(xié)委員也有提案、議案?！逼焦葏^(qū)勞動保障局局長劉忠對本報回憶說。
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在年初參加市勞動部門召開的相關會議時，包括西城、海淀、密云、懷柔、門頭溝、大興等六七個區(qū)縣都對公費醫(yī)改表示了強烈的興趣，最后平谷拿到試點。
當?shù)匾晃煌诵萑藛T告訴記者，“我們區(qū)原來公費醫(yī)療待遇相對其他地區(qū)并不算高，算算加入社會基本醫(yī)療保障以后待遇反而提高了，這也是咱們區(qū)試點這么順利的原因，阻力相對小一些?！?br>
除了退休人員對并入基本醫(yī)療有要求，區(qū)政府也有自己的考慮。
平谷區(qū)政府的領導為研究公費醫(yī)療改革開過幾次專題會議，在會上有人提出，與其不斷調(diào)高公費醫(yī)療標準，索性不如從體制上直接改革，并入基本醫(yī)療。
平谷區(qū)的經(jīng)濟總量和整體發(fā)展水平在北京十八個區(qū)縣里并不靠前。2007年，平谷區(qū)的財政收入為9.1億元；而同年，朝陽區(qū)的財政收入則超過141.5億元；西城區(qū)則約為97億元左右。
“原來我們想這個工作有一定的阻力，但是推動的過程中發(fā)現(xiàn)過渡比較平穩(wěn)，基本上沒有阻力?！苯?jīng)過近兩個月的試點，劉忠覺得，“目前的狀況和原來設想的一樣?！?br>
目前，平谷區(qū)機關以及全額撥款的事業(yè)單位共有工作人員約21600人，已退休人員有6200人。
“我們這里取消公費醫(yī)療阻力雖小，但還是有?！逼焦葏^(qū)醫(yī)保中心副主任朱衍力告訴記者，原來兩萬多人的報銷在醫(yī)院和單位，現(xiàn)在全部轉(zhuǎn)到區(qū)醫(yī)保中心。原本人手不多的醫(yī)保中心現(xiàn)在工作量已經(jīng)接近飽和。
“明年有了一卡通，在醫(yī)院實時報銷，就會好一些。”朱衍力說。
對于長期習慣在公費醫(yī)療制度下就醫(yī)的退休干部，一部分人很難立刻轉(zhuǎn)變過來。
平谷區(qū)勞動保障局局長劉忠告訴記者：“有退休人員提出意見，覺得自己是國家公務員，這么多年享受公費醫(yī)療待遇，現(xiàn)在突然跟企業(yè)職工一樣，在身份上感覺過不去。但講清楚以后他覺得現(xiàn)在待遇還不錯，可以接受?！?br>
對于納入基本醫(yī)保的事業(yè)單位人員來說，改善的不單是醫(yī)療待遇，醫(yī)院選擇范圍也變廣了，參保者可選擇區(qū)內(nèi)4家定點醫(yī)院和1家社區(qū)衛(wèi)生服務站，能夠直接到北京市19家三甲醫(yī)院、52家中醫(yī)院和111家?？贫c醫(yī)院看病就醫(yī)，還可以自選5家綜合科醫(yī)院。
“這樣就解決了異地就醫(yī)的問題。比如說住在平谷，原來生病就只能在區(qū)里看，如果去協(xié)和住院，就是全額現(xiàn)金結(jié)賬，回到平谷再報銷，而且還要層層審批轉(zhuǎn)院。本區(qū)的人走不出去，外區(qū)的人進不來，這次改了以后問題解決了?！敝煅芰Ω嬖V記者。
“醫(yī)療改革是利益的調(diào)整，在保證既得利益者利益不變前提下，往上增加，這樣改革才能順利進行?？傮w來看，納入職工醫(yī)療保險，確保公務員、事業(yè)單位職工的待遇不降低，這是改革的基本原則?！币晃婚L期研究醫(yī)改的專家告訴記者。
個人報銷最高19萬
參保人員門急診費用通過個人賬戶支付，超過起付線的按50%-80%的比例報銷；住院費用按85%-99.1%的比例報銷
公費醫(yī)療改革前后，退休人員與在職人員個人賬戶出現(xiàn)明顯分化，退休人員由每年600上升為1200元與1320元兩個額度，在職職工原來財政撥付每年350元取消，只按工資繳費基數(shù)0.8%劃撥，其余部分由職工自己按工資2%繳納。
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“退休人員個人賬戶由財政補充起付線，比如70周歲以下退休人員，一個月100塊錢，每年給個人賬戶直接打入1200元，這個錢本人可以取出來，如果1200元沒夠支付門診費用，而退休人員的起付線是1300元，超過1300的部分就可以報銷了?！敝煅芰φf。
實施基本醫(yī)療以后，門診和城鎮(zhèn)職工一樣使用個人賬戶，按照職工繳費記錄的多少進個人賬戶。門診費用患者自己先支付，起付線水平退休人員同為1300元，如果退休人員門診費用超過了1300元，70周歲以下退休人員報銷85%，70周歲以上報銷90%。
“但是個人賬戶不完全一樣，比如70周歲以上的退休人員一個月是110元，一年就是1320元，扣去起付線，還剩20塊錢。從經(jīng)濟賬上算，就等于沒有起付線。當時制定個人賬戶的想法，有人是這樣解釋的，有病就用這個錢看病，沒病就相當于獎勵，鼓勵大家把身體養(yǎng)好?！敝煅芰Ω嬖V記者。
目前在職員工按照上一年月平均工資總額作為繳費基數(shù)，繳納2%進入個人賬戶、10%進入統(tǒng)籌基金，另外還有3元的大額互助金，用于補助起付線以上的住院報銷費用。以工資收入2500元為例，2500的12%就是300塊，共交303塊，其個人賬戶每個月存進70塊錢，其中包括單位按照繳費工資基數(shù)的0.8%劃入個人賬戶的20元。在職人員起付線是1800元，超出1800元以上報銷50%，如果是去社區(qū)衛(wèi)生服務站和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的報70%。
據(jù)朱衍力介紹，這樣設計是為了鼓勵小病、常見病、慢性病患者進社區(qū)醫(yī)院看病，對患者就醫(yī)形成導向作用。
以前平谷區(qū)公費醫(yī)療執(zhí)行的是2004年區(qū)政府下發(fā)的《關于完善公費醫(yī)療管理辦法的實施意見》。按照《實施意見》，區(qū)財政每年按照在職干部每人門診350元、退休人員每人600元撥付給勞動保障部門，而后勞動保障部門再發(fā)到各單位。有些單位直接當作福利發(fā)放到個人手中，沒有形成統(tǒng)籌。
“其實在職員工的個人賬戶是有所降低的，原來每人每年350元，現(xiàn)在拿的是工資里的錢，財政按工資繳費基數(shù)劃撥0.8%只有每年240元，但是在職的人員并沒有提出意見，個人賬戶350與240的差別不大，因為一旦生病可以報銷，改革之后在職職工得大病的情況有了保障。”朱衍力說。
按照平谷區(qū)改革前的標準，每人每年包干給單位的350元并沒有真正形成互濟作用。平谷醫(yī)保中心工作人員給記者舉了一個例子，假設一個單位有四名職工個人，單位包干就是1400元，假如四個人有一個得重病，那么依靠這1400元無法解決大病就醫(yī)問題，這1400元用掉，剩下的只能讓患病員工自己掏腰包，而其他員工即使得了感冒也無法報銷，因為賬戶里已經(jīng)沒錢了，所以原來的包干方式?jīng)]有起到統(tǒng)籌作用。
“對于平谷區(qū)來說，財政收入比較低，有錢的單位也不多，所以說大部分在職人員還是想改。當統(tǒng)籌供給起不到作用的時候，很可能導致患者因病致貧。現(xiàn)在不管是退休還是在職人員，每人繳納3元大額互助基金，互助基金對大病就醫(yī)、報銷有詳細的規(guī)定，住院費用超過7萬元的部分可由大額互助金支付?！敝煅芰Ω嬖V記者。
實行醫(yī)改后，參保人員門急診費用通過個人賬戶支付，超過起付線的費用按50%-80%的比例報銷，年限額兩萬元，其中退休人員個人負擔部分再通過補充保險報銷50%。住院費用根據(jù)醫(yī)院等級按85%-99.1%的比例報銷，年限額7萬元；7萬元以上部分由大額互助金支付70%，年限額10萬元。門診2萬加住院7萬及大額互助10萬，患者最多可以報銷19萬。
“醫(yī)療保險封頂線有規(guī)定，98年國務院44號文件設置封頂線，防止醫(yī)療費用過快增長，初衷是防止醫(yī)生亂開藥，所以封頂線還是要有的?！鄙鲜鋈肆Y源和勞動保障部人士告訴記者。
500萬醫(yī)療救助
改革后，平谷區(qū)全區(qū)財政每年預留500萬建立公務員醫(yī)療補助
目前，我國各地公務員醫(yī)療改革試點的思路基本相同：基本醫(yī)療保險+公務員醫(yī)療補助。
公務員醫(yī)療補助的作用就是，如果公務員醫(yī)療支出超過基本醫(yī)療的19萬上限，多出的費用由公務員醫(yī)療補貼承擔，即政府財政按照職工工資總額的1％建立公務員醫(yī)療補助基金。
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根據(jù)《基本醫(yī)療補充保險方案》，公務員實行醫(yī)療補助，企業(yè)員工補充醫(yī)療保險，前者由財政出，后者由單位出。
據(jù)記者了解，平谷區(qū)全區(qū)工資總額為5億，也就是說財政每年要預留500萬建立公務員醫(yī)療補助。
補充醫(yī)療保險基金主要用來對參保職工在符合基本醫(yī)療保險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的條件內(nèi)，住院所發(fā)生的基本醫(yī)療保險“封頂線”以下部分的住院費用進行補助，同時還用來提高規(guī)定病種門診治療和買藥費用的報銷比例。
今年4月7日，四部委網(wǎng)上解讀新醫(yī)改方案時，人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司司長姚宏就表示，在基本醫(yī)療保險上，公務員和老百姓的醫(yī)療保障是一樣的。公務員和企業(yè)職工的醫(yī)療保障不一樣的地方在于，公務員在參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以后，由政府財政出資建立公務員的醫(yī)療補助。而對于企業(yè)，國家規(guī)定可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。
“我們拿出這部分錢為了特殊情況，實質(zhì)上這個跟企業(yè)的1%-4%的企業(yè)補充醫(yī)療保險是一樣的，把原來享受公費醫(yī)療的人群看成是企業(yè)職工，拿出1%作為一個補充?！敝煅芰φf。
在平谷，500萬醫(yī)療補助針對的特殊情況主要是醫(yī)療救助，患者更換器官或者大病支出，金額超過基本醫(yī)療保險規(guī)定上線19萬，多出來的部分視具體情況予以報銷。
這部分醫(yī)療救助基金進入財政專戶，實行單獨建賬、單獨核算、專款專用，由勞動保障部與財政一起決定，“如果有些人住高干病房，肯定不會給他補助，這些都根據(jù)具體情況而定?！敝煅芰φf。
事實上，我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。據(jù)記者了解，目前，“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險+補充醫(yī)療險”已成為城鎮(zhèn)各用人單位為職工提供的主要醫(yī)保形式。
醫(yī)院止虧
公費醫(yī)療改革后轉(zhuǎn)為醫(yī)保結(jié)賬，拖欠醫(yī)院等結(jié)算問題有了很大改善
改革之前，享受公費醫(yī)療只能選擇兩家定點醫(yī)院：平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)中醫(yī)院。前者是平谷區(qū)最大的醫(yī)院，輻射區(qū)域大，是大部公費醫(yī)療的定點醫(yī)院。
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在公費醫(yī)療時代，承擔的病人越多意味著醫(yī)院虧損越嚴重。
享受公費醫(yī)療的患者，住院部分費用超過包干費后，由醫(yī)院承擔20％，財政負擔80％。截至改革前，醫(yī)院應該負擔的部分出現(xiàn)了拖欠，而醫(yī)療機構(gòu)在公費醫(yī)療患者的住院問題上已經(jīng)出現(xiàn)了虧損。
以平谷區(qū)中醫(yī)院為例，該院醫(yī)保辦結(jié)算員邢小姐2005年開始接手公費醫(yī)療，當時醫(yī)院在公費醫(yī)療上虧損幾十萬，到了2008年，這一數(shù)據(jù)上升到200多萬。
邢小姐告訴記者：“醫(yī)院的公費醫(yī)療肯定是虧損的。財政給的那點錢哪夠，住院一個人才120塊錢。像退休后長期住院的患者，財政給的住院費用根本應付不了支出。醫(yī)院承擔超過包干費的20%純粹是虧損的?！?br>
公費醫(yī)療結(jié)算往往等到財政有錢就撥一點過來，盡管拖欠的結(jié)算款還是會還上，但舊賬剛結(jié)完，新賬又產(chǎn)生，因此醫(yī)院為公醫(yī)墊錢成了常態(tài)。有些醫(yī)院負責人開始擔心，今后公費醫(yī)療轉(zhuǎn)為醫(yī)保后，這些欠款會不會成為“爛賬”？
平谷區(qū)中醫(yī)院這200多萬虧損至今還趴在賬上。
“我們給勞動保障局寫過申請，交上去之后勞動保障局也沒辦法解決，再后來我們找到財政局甚至是民政局，到現(xiàn)在依然沒有解決。這種虧損在很多醫(yī)院都存在，我們還算是小數(shù)?！逼焦葏^(qū)中醫(yī)院副院長見國繁告訴記者。
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被拖欠公費醫(yī)療款的現(xiàn)象在省、市級醫(yī)院同樣普遍存在，盡管有高達千萬錢款逾期未結(jié)，大多數(shù)醫(yī)院卻選擇“沉默”，一名市級大醫(yī)院的負責人向記者坦言，“畢竟是‘衣食父母’，要是對外說得太多了，造成拖欠的時間更長，醫(yī)院就更難生存了。”
公費醫(yī)療改革之后，拖欠等結(jié)算問題有了很大改善。
平谷區(qū)中醫(yī)院醫(yī)保辦主任賈純玲告訴記者：“我們以前走公費醫(yī)療，一些患者單位沒有錢，以致無法轉(zhuǎn)賬至醫(yī)院賬戶，醫(yī)院拿到錢的時間很長，加劇了公醫(yī)費用的結(jié)算問題，現(xiàn)在變成醫(yī)保比原來要快，申報5000元就劃撥5000，基本上一個月回到醫(yī)院賬戶上?！?br>
另外一個變化就是取消公費醫(yī)療定點之后，患者可以自由選擇醫(yī)院。改革之前患者想到公費醫(yī)療定點醫(yī)院以外的醫(yī)院看病并享受公費，必須開轉(zhuǎn)院手續(xù)才能報銷，而且轉(zhuǎn)院手續(xù)要層層審批，患者根本等不起。
“過去的公費醫(yī)療由我們這兩家醫(yī)院承擔的，劃分給我們4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，就是說只有這四個鄉(xiāng)鎮(zhèn)約2300多人可以選擇我們醫(yī)院看病，實行社會基本醫(yī)療之后，患者擇院放開。放開了之后，21600人都能選擇我們醫(yī)院。”見國繁告訴記者，盡管改革時間很短，但來我們醫(yī)院就診的患者明顯增多。
事實上，改革以后患者可以選4家醫(yī)院，一家社區(qū)，還可以去北京市的19家A類醫(yī)院，包括中醫(yī)醫(yī)院與?？漆t(yī)院大概在200多家。
在患者擇院就醫(yī)問題上，平谷有政策引導，比如在職職工去社區(qū)醫(yī)院報銷比例會高，鼓勵患者就近治療。
“公費醫(yī)療只能在指定的幾個醫(yī)院看，容易造成壟斷，適度的競爭對提高醫(yī)療服務水平有一定的作用。納入基本醫(yī)療之后，除了定點醫(yī)院之外，其他醫(yī)院都可以看。公費醫(yī)療時期，患者在定點醫(yī)院門前排隊，醫(yī)院怎么會有動力去提高競爭力？”平谷當?shù)匾晃会t(yī)療系統(tǒng)人士告訴記者。
三年后財政支出放緩
改革之初的幾年支出可能會跳到5000萬元，但從第三年起往后，其年支出增幅將放緩為6%左右
“有媒體報道說，我們因為公費醫(yī)療太多導致財政不堪重負以后才開始改革，實際情況并不是這樣。從財政支出上就明顯看出來，原來支出4300萬，今年就算提高標準也只有5200萬，但是現(xiàn)在改革以后支出是6800萬，這個已經(jīng)定了。也就是說財政是在增加支出，改善的是待遇，而不是因為政府不堪重負?！闭劶肮呐c財政的關系，劉忠加重了語氣。
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按照此次平谷公改，退休人員個人賬戶財政劃撥由每年600元上升為1200元與1320元兩個額度，幾乎上升一倍，在短期內(nèi)對財政會造成一定壓力。
“關于改革后財政可能出現(xiàn)的風險我們也做過調(diào)查，全區(qū)機關以及全額撥款的事業(yè)單位共有工作人員約21600人，已退休人員有6200人，也就是說在職和退休人員比例是3：1。在職人員得病的幾率小，退休人員得病的幾率高，那就是我們?nèi)齻€繳費人員，養(yǎng)一個不繳費人員，這是非常健康的數(shù)字，三個養(yǎng)一個是足足有余的?！眲⒅腋嬖V記者。
但如果遇到大病患者集中爆發(fā)，對財政也是不小的考驗。
“我們對每年大額的報銷超過19萬元的也做了一個摸底，2004年以來超過這個數(shù)額的也就是幾個人，費用有的超過一兩萬，有的超過兩三萬，最多十幾萬，我們進行了統(tǒng)計，這幾個人加起來費用不是很高?！贬t(yī)保中心副主任朱衍力解釋說。
據(jù)記者了解，公改之前平谷區(qū)財政醫(yī)療支出大概是4300萬元，如果今年不改革而是提高公費醫(yī)療包干標準，預計支出是5200萬，改革之后現(xiàn)在是總支出6800萬。但改了以后增幅要慢一些。
“最近幾年，平谷區(qū)公費醫(yī)療財政支出一直保持年增20%的漲幅。但隨工資總額的增長而增長的基本醫(yī)療，年均漲幅遠遠低于20%。因此，一兩年之內(nèi)，政府財政支出將會增加，但幾年后，改革效果將顯現(xiàn)，政府財政支出將低于公費醫(yī)療支出?！眲⒅腋嬖V記者。
經(jīng)過平谷區(qū)勞動保障部門測算，雖然改革之初的幾年，支出可能會一次性跳到5000萬元甚至6000萬的水平，但是從第三年起往后，其年支出增長速度將逐步放緩，大約為6%左右。
“今年財政是多出1600萬元，短期內(nèi)增加支出了，長遠來看是利大于弊。原來財政公費醫(yī)療支出每年增幅比較大，但還是不解決就醫(yī)不便之類的矛盾。只要不施行統(tǒng)籌報銷，財政無論增加多少，這個問題永遠解決不了。這次改革雖然多花了錢，但是把根本問題解決了?！敝煅芰Ω嬖V記者。
“全民醫(yī)?！北本┢焦仍圏c過關 個人報銷最高19萬
2016-10-16 08:00:13
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