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“誰(shuí)能真正代表公眾利益去購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，還沒有成功案例?！?月13日，在清華大學(xué)公共管理學(xué)院舉辦的“中醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案和實(shí)施”國(guó)際研討會(huì)上，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的蕭慶倫教授表示，“買辦分離”盡管是世界各國(guó)醫(yī)改的普遍實(shí)踐，但實(shí)際上并非能夠解決所有問(wèn)題。
所謂“買辦分離”是指醫(yī)療服務(wù)的提供者、舉辦者與團(tuán)購(gòu)主體分離。“英國(guó)之前的衛(wèi)生制度是，衛(wèi)生部拿了財(cái)政部的錢辦醫(yī)院，造成效率低、質(zhì)量差。”蕭慶倫稱，為此英國(guó)提出把買和辦分開來(lái)?！爸袊?guó)是把這一理念更深化了，即提出政事分開，管辦分離?！?br>
建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保代表患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療行為，成為新一輪醫(yī)改的基本路徑。盡管新醫(yī)改定調(diào)走“全民醫(yī)保”之路，但誰(shuí)能真正代表患者利益去購(gòu)買服務(wù)？用什么方式進(jìn)行購(gòu)買？購(gòu)買服務(wù)后，公眾能得安全、高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)？購(gòu)買服務(wù)能否達(dá)到控制衛(wèi)生費(fèi)用的目的？此一系列操作問(wèn)題引發(fā)了專家與相關(guān)部門官員的爭(zhēng)議。
蕭慶倫，作為擁有尼克松、卡特和克林頓三屆美國(guó)總統(tǒng)政策顧問(wèn)頭銜的世界級(jí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家，也成為建言中國(guó)新醫(yī)改的最重要學(xué)者之一。在他看來(lái)，中國(guó)新醫(yī)改的下一步關(guān)鍵是“怎樣找到一個(gè)真正代表公眾利益的購(gòu)買者？如何讓衛(wèi)生或者社保部門等機(jī)構(gòu)，代表公眾或患者利益，而不是部門利益去購(gòu)買”。
“購(gòu)買服務(wù)”引發(fā)三大爭(zhēng)議
引入市場(chǎng)機(jī)制，采用醫(yī)保第三方購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競(jìng)爭(zhēng)，成為眾多專家解讀新醫(yī)改方案的主題詞。但亦有專家對(duì)此表達(dá)出不同看法。
北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲再次重申“購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的不可行性”。即醫(yī)療服務(wù)非常復(fù)雜，是一連串治療，有些根本沒法“打包”進(jìn)行購(gòu)買。
事實(shí)上，新醫(yī)改討論與制定過(guò)程中，采取稅收籌資的直接舉辦醫(yī)院免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)模式，還是采取購(gòu)買服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)模式，一直存在爭(zhēng)議。因此，盡管新方案出臺(tái)，但對(duì)此的爭(zhēng)論仍沒有停止。
“不能打包的是不是就不買了？”李玲問(wèn)。當(dāng)日會(huì)上，李玲觀點(diǎn)得到衛(wèi)生部有關(guān)人士的贊同。
“直接提供和購(gòu)買服務(wù)兩者之間的差異，實(shí)質(zhì)上是政府干預(yù)的節(jié)點(diǎn)不同?！毙l(wèi)生部政策法規(guī)司有關(guān)人士更愿意從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上看待這一問(wèn)題，并解釋稱，直接提供意味著政府干預(yù)節(jié)點(diǎn)在于要素市場(chǎng)，即政府自己采購(gòu)要素，來(lái)直接提供服務(wù)。而購(gòu)買服務(wù)意味著政府干預(yù)的環(huán)節(jié)是服務(wù)市場(chǎng)。
直接提供與購(gòu)買服務(wù)孰優(yōu)孰劣？該衛(wèi)生部人士給出了判讀，“醫(yī)療服務(wù)中，政府干預(yù)節(jié)點(diǎn)應(yīng)該放到生產(chǎn)要素環(huán)節(jié)?！?br>
該人士的理由是，從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論看，在一個(gè)連續(xù)的交易環(huán)節(jié)中，交易成本低的交給市場(chǎng)，交易成本高的給內(nèi)部。而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)而言，交易成本很高，即醫(yī)療服務(wù)多達(dá)9000多項(xiàng)，9000多項(xiàng)中每個(gè)病種還不一樣。所以很難對(duì)每個(gè)醫(yī)療服務(wù)作出甄別。但如果從生產(chǎn)要素出發(fā)，如每年付給醫(yī)生多少工資、給醫(yī)院多少錢，是比較容易的，也就是從生產(chǎn)要素給出界定是相對(duì)容易的。
除以上兩個(gè)爭(zhēng)議外，即便是購(gòu)買服務(wù)，誰(shuí)來(lái)代表公眾進(jìn)行購(gòu)買，衛(wèi)生系統(tǒng)人士也有不同看法。
“如果一個(gè)國(guó)家的公共部門不能代表公共利益，那么，意味著醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為公共部門同樣不能代表公共利益?！鄙鲜鲂l(wèi)生部人士稱，如果作為提供者(即衛(wèi)生部門)不能代表公共利益，那作為一個(gè)購(gòu)買者即醫(yī)保機(jī)構(gòu)(同樣是政府行政序列)就能夠代表公共利益？
在現(xiàn)有醫(yī)保制度體系下，即按項(xiàng)目付費(fèi)，并未達(dá)到以“團(tuán)購(gòu)”模式來(lái)控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多度服務(wù)行為的目的。由此，改革醫(yī)保支付方式，如按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算付費(fèi)等，被看作是解決上述問(wèn)題的途徑。
“支付體系再怎么改變，只是一種價(jià)格杠桿，價(jià)格杠桿只能解決經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，不能解決質(zhì)量問(wèn)題。”上述衛(wèi)生系統(tǒng)人士分析，因?yàn)闊o(wú)法把質(zhì)量邀請(qǐng)變成經(jīng)濟(jì)衡量標(biāo)準(zhǔn)，所以，從各個(gè)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)看，凡是走醫(yī)保之路的，都需要建立一個(gè)強(qiáng)大的質(zhì)量監(jiān)管機(jī)構(gòu)，來(lái)保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。
“這反而是一種分散的管理辦法，需要更多的管理成本?！痹撊耸勘硎?。
誰(shuí)來(lái)代表患者購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)？
如果實(shí)施“買辦分離”，誰(shuí)是真正代表公眾利益的購(gòu)買組織或購(gòu)買機(jī)構(gòu)？
通過(guò)跟蹤觀察目前各國(guó)衛(wèi)生實(shí)踐，蕭慶倫發(fā)現(xiàn)?！艾F(xiàn)在還沒有成功的案例說(shuō)明，哪個(gè)購(gòu)買主體是代表了患者的真正利益去購(gòu)買的?！?br>
如菲律賓、埃及等很多國(guó)家實(shí)施勞工保險(xiǎn)，由勞動(dòng)保障部來(lái)做這個(gè)代表?！皠趧?dòng)保障部門做購(gòu)買的時(shí)候，并不為代表公眾利益來(lái)購(gòu)買?！笔挶硎荆@類代表的主要心思是在如何保持收支平衡上，并不關(guān)心醫(yī)生是否給患者提供了適當(dāng)?shù)姆?wù)。
同樣，蕭認(rèn)為從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，衛(wèi)生部門作為購(gòu)買者，也得到相同結(jié)論?！靶l(wèi)生部門可能保護(hù)自己的公立醫(yī)院，不是公眾的利益代表者?！笔挿Q，為此，1997年英國(guó)修改了購(gòu)買主體，由全科醫(yī)師組織作為購(gòu)買團(tuán)體。
既然醫(yī)保和衛(wèi)生部門都“不行”，可否由其他機(jī)構(gòu)作為購(gòu)買代表？
“泰國(guó)看到勞保部門也不行，衛(wèi)生部門也不行，就成立了一個(gè)委員會(huì)?！笔挿Q，這委員會(huì)相當(dāng)于把中國(guó)的勞保、衛(wèi)生部、財(cái)政部、發(fā)改委都納入其中，“但現(xiàn)在還沒有一個(gè)評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)其做法好壞與否?！?br>
“從一個(gè)學(xué)者的身份來(lái)看，這個(gè)問(wèn)題其實(shí)還沒有答案?！笔拰?duì)本報(bào)記者表示，“中國(guó)新醫(yī)改需要多元化的試點(diǎn)，摸索出自己的購(gòu)買模式?！?br>
基本藥物操作難題
相比上述爭(zhēng)議，學(xué)者們對(duì)基本藥物制度的隱憂，則更直面新醫(yī)改的操作層面。
“如果界定‘基本藥物’？會(huì)不會(huì)與基本醫(yī)療保障制度所強(qiáng)調(diào)的‘保大病’的基本原則發(fā)生沖突？”清華大學(xué)公共管理學(xué)院衛(wèi)生與發(fā)展研究中心主任劉遠(yuǎn)立稱，因?yàn)閮r(jià)廉的藥，很多人也許都能支付得起，而恰恰是一些效果好，臨床必需，價(jià)格昂貴的藥，病人負(fù)擔(dān)不起，需要醫(yī)療保障制度的幫助。
對(duì)此，劉遠(yuǎn)立舉例論證。如最新調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病成為我國(guó)居民第一位的死因，而超早期溶栓治療(中風(fēng)后3小時(shí)之內(nèi)實(shí)施)能夠顯著降低患者的死亡率和殘疾率。
“由于溶栓特效藥極其昂貴(使用一次約7000元)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷?！眲⑦h(yuǎn)立表示，很多患者支付不起，導(dǎo)致延誤治療，隨后給患者及家庭、社會(huì)等造成巨大負(fù)擔(dān)。
此外，“對(duì)一定的人群、在一定的地區(qū)由于機(jī)械地執(zhí)行基本藥物制度的有關(guān)政策，可能導(dǎo)致看病難問(wèn)題更為嚴(yán)重?！眲⒈硎荆绻麑?duì)不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物使用率做一個(gè)硬性的規(guī)定(特別是規(guī)定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物)，可能出現(xiàn)患者需要的藥沒有的局面，形成新的看病難問(wèn)題。
“基本藥物不易操作?！笔拺c倫稱，尤其在制定目錄上，其一沒法得到充分的信息判斷藥品的成本效益；其二，某些藥品進(jìn)入目錄可能是個(gè)別官員說(shuō)了算。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道
標(biāo)簽： 醫(yī)改
