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1998年底國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求在全國范圍內(nèi)建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2003年進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，計劃到2010年覆蓋全部農(nóng)村地區(qū)。2007年開始對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險進行試點。醫(yī)療保障的覆蓋面將經(jīng)歷一個快速擴大的時期。
那么有了醫(yī)療保障，看病貴的問題就一定能緩解嗎？醫(yī)療保險的目的是減輕醫(yī)療負擔，但實現(xiàn)這個目的需要一定的前提，這就是有效的費用控制機制。進一步可以追問的是醫(yī)療保障制度是否有助于費用控制機制的形成？
醫(yī)療保險減輕了醫(yī)療負擔，起到了分擔費用的作用，這也正是人們需要醫(yī)療保險的原因。但這其中不可忽視的是，有了醫(yī)療保險后醫(yī)療價格或醫(yī)療費用可能會上漲。在醫(yī)療服務(wù)中，病人缺乏必要的知識，醫(yī)療消費主要是由醫(yī)生做決策。醫(yī)療保險使得病人在金錢方面的約束比原來放松了，這樣醫(yī)院就有機會在原來的基礎(chǔ)上提高費用，比如延長病人的住院時間，增加檢查項目，增加藥品用量，選擇較貴的藥品等。因此，如果沒有有效的費用控制機制，醫(yī)療保險就會導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲，并不一定會緩解看病貴的難題。
當前我國醫(yī)療體制中對費用已經(jīng)有比較多的控制措施，比如對每一項服務(wù)的收費、平均住院天數(shù)和藥品用量等都有具體的規(guī)定。但問題的關(guān)鍵是怎樣保證這些措施可以被有效地執(zhí)行。改革以來，中國大部分地區(qū)的醫(yī)院對政府財政的依賴已經(jīng)大為下降，醫(yī)院事實上是一個追求盈利的機構(gòu)，并不會主動控制費用水平。如此，費用控制只能取決于行政監(jiān)管的力度，但行政監(jiān)管并不總是有效的，監(jiān)管的成本也比較高。事實上，我國在醫(yī)療保險覆蓋面擴大的同時醫(yī)療費用也不斷上漲，綜合醫(yī)院的人均一次門診費用2002年比1996年上漲約一倍，2004年比2002年上漲了15％以上；人均一次住院費用2004年是1996年的約2倍。
費用上漲的另一個渠道是醫(yī)療設(shè)備的投資。有了醫(yī)療保險后，醫(yī)保定點醫(yī)院的就診量會增加，財務(wù)狀況得到改善，醫(yī)院就有能力去購買技術(shù)含量比較高的設(shè)備。一般而言，政府對基本醫(yī)療服務(wù)價格管制比較嚴，醫(yī)院傾向于采用先進的設(shè)備提高費用，而且技術(shù)含量高的設(shè)備帶來的利潤率高于一般的基本醫(yī)療服務(wù)的利潤率；另一方面，先進的設(shè)備可以吸引一部分收入較高的患者。所以醫(yī)院有動機去投資醫(yī)療設(shè)備。從患者的需求看，因為有了保險，對高技術(shù)的需求也會增加，尤其是比較富的人。如果醫(yī)療保險促進了醫(yī)療服務(wù)的升級，那么有醫(yī)療保險后患者負擔的費用就可能比以前還要高。當然這時患者得到的服務(wù)也是提高了，問題的關(guān)鍵是這樣的服務(wù)是不是必要的。這就要區(qū)分不同的患者。作為一種正常的商品或服務(wù)，醫(yī)療需求也和收入有關(guān)，收入高的人對高質(zhì)量服務(wù)的需求要高于低收入的人。因此可以認為在醫(yī)療服務(wù)升級醫(yī)療費用上漲過程中受到損失的主要是低收入群體。
我國醫(yī)療保險實施過程在一定程度上加劇了醫(yī)療設(shè)備的投資規(guī)模，醫(yī)院為了成為醫(yī)保定點醫(yī)院，吸引病人，競相購買大型醫(yī)療器械，導(dǎo)致大型醫(yī)療設(shè)備增長率居高不下。這種行為類似于美國80年代以前醫(yī)院為得到更多的病人采用的競爭模式，經(jīng)濟學家稱之為“醫(yī)療設(shè)備競賽（MAR）”。
那么如何解決醫(yī)療保險和費用上漲的沖突？事實上通過發(fā)揮醫(yī)療保險制度自身的作用就可以避免這樣的沖突，這其中的關(guān)鍵就是醫(yī)療保險可以有控制醫(yī)療費用的功能。傳統(tǒng)上，保險機構(gòu)十分注重對消費方的約束，采取多種手段防止患者過度消費。但如前所述，醫(yī)療決策主要是由醫(yī)院決定的，所以醫(yī)療保險需要對醫(yī)院進行約束。改變對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式是醫(yī)療保險可以實施的措施，即從事后付款的后付制轉(zhuǎn)向事前預(yù)付的預(yù)付制。具體做法是醫(yī)療保險機構(gòu)按某種服務(wù)標準事先支付費用，比如按服務(wù)人數(shù)或病床數(shù)，確定一定時期的預(yù)算總額；或者在疾病分級的基礎(chǔ)上對不同的病種制定收費標準；以及按疾病診斷相關(guān)分組（DRG），將疾病的診斷結(jié)果分成若干組，對每個組確定付費標準。這樣相當于給醫(yī)療機構(gòu)建立一種“標尺競爭”，事前決定的付費標準根據(jù)許多醫(yī)療機構(gòu)平均的成本確定，價格的確定和醫(yī)院實際發(fā)生的成本沒有直接的聯(lián)系，醫(yī)院只是價格的接受者，這樣醫(yī)院會做出努力，選擇最有效率的技術(shù)，將成本下降到這個標尺成本，否則醫(yī)院就要虧損。而且，醫(yī)院有很強的動力將成本下降到標尺成本之下，因為這樣可以獲得更多的利潤。
但在預(yù)付制下又有新的問題，即醫(yī)生在降低成本的同時也可能會降低服務(wù)質(zhì)量，比如縮短住院天數(shù)、采用廉價的醫(yī)療手段等。一個競爭性的醫(yī)療服務(wù)提供市場有助于在一定程度上克服預(yù)付制下成本和質(zhì)量的矛盾。當保險機構(gòu)可以選擇的醫(yī)療機構(gòu)較多時，可以通過機構(gòu)之間的競爭促進服務(wù)質(zhì)量的提高。
應(yīng)該認識到，在醫(yī)療體制改革中如何更好地發(fā)揮醫(yī)療保障制度的功能是十分關(guān)鍵的問題。醫(yī)療保險的功能不僅是分擔醫(yī)療費用，還需要能夠控制醫(yī)療費用。如果醫(yī)療保險不能很好地發(fā)揮控制醫(yī)療費用的功能，那么醫(yī)療保險緩解看病貴的作用將會削弱。
21世紀經(jīng)濟報道
醫(yī)療保險解開醫(yī)療費用上漲死結(jié)
2016-10-16 08:00:13
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