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關(guān)于印發(fā)《滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案（試行）》的通知 滄人社字〔2015〕570號(hào)
關(guān)于印發(fā)《滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案（試行）》的通知 各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
按照河北省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部<關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)>的通知》（冀人社發(fā)【2013】19號(hào)）及河北省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步深化城鎮(zhèn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（冀人社字〔2015〕163號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，我們制定了《滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
滄州市人力資源和社會(huì)保障局 滄 州 市 財(cái) 政 局
滄州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 2015年12月28日 滄州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案（試行） 一、為進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療需求，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理、有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，按照人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)【2012】70號(hào)）及河北省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于進(jìn)一步深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（冀人社字〔2015〕163號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和保障基本、科學(xué)合理、公開(kāi)透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理的原則，建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。
三、本方案適用于我市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本區(qū)域范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，不含按其他特定付費(fèi)方式結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。
四、總額控制指標(biāo)的確定和調(diào)整
（一）總額控制指標(biāo)的確定
1、確定總額控制目標(biāo)。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支預(yù)算為基礎(chǔ)，在統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額中預(yù)留10%的市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金和5%的支出風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，扣除下列支出項(xiàng)目，剩余部分作為本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付的年度總額控制目標(biāo)：
①外地住院（包括轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診住院、異地居?。┽t(yī)療費(fèi)用②門(mén)診慢性病、重癥醫(yī)療費(fèi)用③居民門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用④居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用⑤未實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用⑥其他醫(yī)療費(fèi)用。
2、分解總額控制指標(biāo)。
以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用占本地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用的比例為系數(shù)，乘以當(dāng)年度總額控制目標(biāo)額度，作為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總額控制指標(biāo)。
總額控制指標(biāo)=年度總額控制目標(biāo)×[（某醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用÷本地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用）×100%]
（二）總額控制指標(biāo)的調(diào)整
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)發(fā)生下列情形時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況和基金承受能力，對(duì)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：
1、發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件；
2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生規(guī)模變化的;
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、歇業(yè)的；
4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議的；
5、其他需調(diào)整總額控制指標(biāo)的特殊情況。
五、新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首個(gè)結(jié)算年度以及上年度統(tǒng)籌基金支付總額50萬(wàn)元（含50萬(wàn)元）以下的，不實(shí)行總額控制辦法，但統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度不能超過(guò)本年度統(tǒng)籌基金支付平均增長(zhǎng)幅度。
六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與清算
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總額控制、按月結(jié)算、指標(biāo)考核、年終清算”的結(jié)算辦法。
（一）按月結(jié)算
1、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)按月平均分配到每月，作為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算指標(biāo)。
2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表及相關(guān)資料報(bào)送屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用在月度結(jié)算指標(biāo)之內(nèi)的，扣除審核與監(jiān)督檢查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用和質(zhì)量保證金，依據(jù)規(guī)定結(jié)算，結(jié)余部分可滾存至下月；超出月度結(jié)算指標(biāo)及以前月份結(jié)余指標(biāo)之和的費(fèi)用，超出部分暫緩支付，到年終清算時(shí)再予審核。
3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年總額控制指標(biāo)確定前，暫按上年的指標(biāo)及以上方式結(jié)算撥付?？傤~控制指標(biāo)確定后，按新的指標(biāo)進(jìn)行二次結(jié)算，其差額納入當(dāng)月結(jié)算處理。
（二）年終清算
1、年度結(jié)算后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次年第一季度內(nèi)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌基金實(shí)際收入、統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額、年初確定的總額控制指標(biāo)、費(fèi)用撥付以及指標(biāo)調(diào)整等情況，結(jié)合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果，按照“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的原則進(jìn)行年終清算。
2、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用低于年度總額控制指標(biāo)，經(jīng)考核合格的，低于控制指標(biāo)80%的，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)余部分不予支付；低于控制指標(biāo)80-90%的，結(jié)余部分的50%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；低于控制指標(biāo)90-100%的，結(jié)余部分的70%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用超出其年度總額控制指標(biāo)的，超出控制指標(biāo)10%以?xún)?nèi)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金分擔(dān)70%；超出控制指標(biāo)10-20%的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70%，統(tǒng)籌基金分擔(dān)30%；超出控制指標(biāo)20%以上部分，全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予分擔(dān)。
4、凡年終考核不合格或經(jīng)稽核查處被停網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)其超年度總額控制指標(biāo)發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予分擔(dān)。
5、全年的統(tǒng)籌基金發(fā)生額超過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額的部分，原則上統(tǒng)籌基金不再分擔(dān)。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)控費(fèi)到位、管理有效的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可預(yù)撥1-2個(gè)月結(jié)算指標(biāo)額度的資金作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周轉(zhuǎn)金，以緩解其資金運(yùn)行壓力。
七、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)行總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型支付方式。
八、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)總額控制管理要求，細(xì)化和完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容，將總額控制指標(biāo)、質(zhì)量服務(wù)管理指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考核、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算等納入?yún)f(xié)議，并加大對(duì)各種違約、違規(guī)行為的查處力度，確保實(shí)現(xiàn)總額控制后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，保障參保人合法權(quán)益。
九、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和協(xié)議要求，建立相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，不得將總額控制指標(biāo)分解到醫(yī)務(wù)人員和參?；颊?，不得以任何理由或借口推諉拒收病人，不得降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、減少服務(wù)內(nèi)容、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量，不得采取掛床住院、偽造病歷等手段套取醫(yī)?；稹０l(fā)現(xiàn)上述違規(guī)情況一經(jīng)查實(shí)，嚴(yán)肅處理。
十、本方案自2016年1月1日起執(zhí)行。此前本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。
河北省滄州市關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案（試行）》的通知_醫(yī)療保險(xiǎn)-滄州市人力資源和社會(huì)保障局
2016-10-17 08:00:14
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