為貫徹落實國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）、人社部等3部門印發(fā)的《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》（人社部發(fā)〔2009〕66號）和市政府辦公廳《關于推進公立醫(yī)院綜合改革及重點任務責任分工的通知》（渝府辦發(fā)〔2015〕130號）等精神，積極引導參保人員合理選擇就醫(yī)，促進基層首診和雙向轉診制度的實施，現(xiàn)就我市開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基層醫(yī)療機構普通門診費用統(tǒng)籌的有關事宜通知如下：

　　一、總體思路

　　按照“保基本、強基層、建機制”的醫(yī)改方針，以基層醫(yī)療機構為管理平臺，我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）普通門診費用在定額包干使用的基礎上，對參保人員在基層醫(yī)療機構的普通門診費用實行統(tǒng)籌基金支付，按人頭付費和定點服務管理。

　　二、定點管理

　?。ㄒ唬┒c。居民醫(yī)保參保人員可在其參保地或居住地自愿選擇一家醫(yī)保基層醫(yī)療機構為本人普通門診的定點機構。逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務。參保人員按當?shù)匦l(wèi)生計生部門要求與基層醫(yī)療機構簽約服務的，可以其簽約機構為首診的定點機構?；鶎俞t(yī)療機構不得拒絕參保人員的定點選擇。

　　基層醫(yī)療機構是指社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和一級及以下社會辦醫(yī)療機構。

　　（二）定點期限。定點期限為一年，即每年度的1月1日至12月31日。年中變更定點的，從次年1月1日起在新定點機構按規(guī)定享受待遇。未辦理變更的，自動續(xù)期。

　?。ㄈ┐鱿硎?。正常享受居民醫(yī)保待遇的參保人員，自定點之日起享受普通門診統(tǒng)籌待遇；對未定點的參保人員首次在基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，可在其與該醫(yī)療機構定點后享受普通門診統(tǒng)籌待遇。其享受的普通門診統(tǒng)籌待遇不得超過規(guī)定的年度限額。

　　（四）對2016年1月1日至2018年12月31日期間內未定點的，按以下辦法處理：

　　1. 參保人員在全市醫(yī)保定點的基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)，可按本通知規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。社保經(jīng)辦機構與基層醫(yī)療機構按規(guī)定據(jù)實結算。

　　2. 各區(qū)縣應做好參保居民基層門診就醫(yī)定點工作，2017年應達到50%，2018年底前實現(xiàn)全部參保人員定點。

　　三、支付辦法

　?。ㄒ唬┲Ц斗秶?。普通門診統(tǒng)籌待遇按照我市藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施和醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷪?zhí)行。

　?。ǘ┲Ц侗壤蜆藴省⒈Ｈ藛T在定點的基層醫(yī)療機構發(fā)生符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費，居民醫(yī)?；鹈磕臧?0%的比例，實行限額報銷，社保經(jīng)辦機構根據(jù)基層醫(yī)療機構的實際定點人數(shù)按統(tǒng)籌標準結算。

　　2016年報銷限額為50 元/人，統(tǒng)籌標準為30 元/人。之后，每年的報銷限額和統(tǒng)籌標準由市人力社保局、市財政局根據(jù)上年度基金運行、參保人員個人繳費、定點人數(shù)以及門診醫(yī)療費用情況等確定。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T在本人定點之外的基層醫(yī)療機構發(fā)生的或超過年度報銷限額的普通門診醫(yī)療費用，不納入居民醫(yī)?；鹬Ц?，可由其普通門診定額包干資金結余或現(xiàn)金支付。

　　四、費用結算

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T與醫(yī)療機構結算。參保人員在定點基層醫(yī)療機構發(fā)生普通門診醫(yī)療費用后，按規(guī)定支付本人應承擔的費用。

　?。ǘ┥绫＝?jīng)辦機構與醫(yī)療機構結算。社保經(jīng)辦機構根據(jù)基層醫(yī)療機構的實際定點人數(shù)、統(tǒng)籌標準，按月平均撥付，年終清算。

　　五、管理與監(jiān)督

　?。ㄒ唬┗鶎俞t(yī)療機構

　　1. 定點基層醫(yī)療機構應與社會保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議，按協(xié)議約定為參保人員提供普通門診醫(yī)療服務等，并結算相關費用。服務協(xié)議文本由市社會保險局制定。

　　2. 定點基層醫(yī)療機構不得對參保人員另行設定統(tǒng)籌報銷限額或標準。

　　3. 有關定點基層醫(yī)療機構應對所屬一體化管理的村衛(wèi)生室加強業(yè)務指導、管理和監(jiān)督。

　?。ǘ┥绫＝?jīng)辦機構

　　1. 應完善服務協(xié)議，將定點基層醫(yī)療機構上年度門診人次、次均費用、參保人員的滿意度等納入醫(yī)保服務協(xié)議管理，并嚴格按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定加強管理和監(jiān)督。

　　2. 應制定操作規(guī)范，細化經(jīng)辦流程，完善內部有關管理信息系統(tǒng)，按規(guī)定及時結算和足額劃撥資金。

　　3. 應加強對基層醫(yī)療機構服務指導，同時做好宣傳、解釋和培訓等工作。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T

　　應自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，積極配合基層醫(yī)療機構做好本人的健康管理。

　　六、其他

　?。ㄒ唬┮寻次沂芯用襻t(yī)保高校大學生的辦法實行普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的，從其規(guī)定。

　?。ǘ┍巨k法自2016年1月1日起執(zhí)行?！　?/span>

　　重慶市人力資源和社會保障局
　　重慶市財政局
　　重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會
　　2015年11月16日