萬(wàn)安自去年9月第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作以來(lái)，通過(guò)多種形式的監(jiān)管，雖然一些違規(guī)行為得到一定控制，但由于實(shí)行藥品零差價(jià)，降低了大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)，全面調(diào)升門診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，其中調(diào)增的醫(yī)療費(fèi)用全部納入醫(yī)保支付范圍，經(jīng)過(guò)一年多的改革運(yùn)行，增加的費(fèi)用大于降低的費(fèi)用，為有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，萬(wàn)安縣四輪驅(qū)動(dòng)管好百姓的救命錢。

　　健全規(guī)章制度，規(guī)范定點(diǎn)單位監(jiān)管。萬(wàn)安縣對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)管主要實(shí)行協(xié)議管理、分級(jí)管理、定崗醫(yī)師管理，這些政策是綱領(lǐng)性的條款，它把握的是大的方向，對(duì)抗生素的使用、放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)等指征不明、規(guī)定模糊，增加了監(jiān)管的難度，萬(wàn)安縣醫(yī)保局為了減少醫(yī)療監(jiān)管的盲目性，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)師合理用藥、因病施治，用比較經(jīng)濟(jì)的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，控制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行，該局制定了《關(guān)于規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的通知》。此《通知》就醫(yī)保定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為、抗生素使用、貴重藥品的使用、特殊材料的使用、各類檢查項(xiàng)目、外傷患者的管理、定崗醫(yī)師獎(jiǎng)懲制度、門診特殊慢性病種的審批制度、醫(yī)保信息上傳管理制度、各項(xiàng)總額控制指標(biāo)數(shù)的運(yùn)行分析和建立醫(yī)療保險(xiǎn)定期通報(bào)制度等十三大方面進(jìn)行了規(guī)范，即對(duì)各項(xiàng)服務(wù)行為、考核獎(jiǎng)罰指標(biāo)進(jìn)行了細(xì)化和量化，對(duì)于醫(yī)療監(jiān)管和稽核具有重要的作用，濃縮了所有醫(yī)療監(jiān)管辦法及規(guī)定，非常系統(tǒng)全面，為以后的工作提供了有力依據(jù)。市醫(yī)保處將此《通知》轉(zhuǎn)發(fā)到全市各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門，成為全縣、全市各縣學(xué)習(xí)的模板，成為了定點(diǎn)醫(yī)院、定崗醫(yī)師監(jiān)管的尚方寶劍。

　　加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，管好第一守門人。醫(yī)?；鸬氖褂眯屎艽蟪潭壬先Q于醫(yī)師手中的一支筆，不管使用什么方法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)師始終是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“第一守門人”。該局加強(qiáng)定崗醫(yī)師培訓(xùn)，下發(fā)了對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的管理方案，明確界定哪些問(wèn)題是違規(guī)，受到什么處罰，對(duì)醫(yī)保定崗醫(yī)生實(shí)行積分制管理，根據(jù)違規(guī)程度給予不同程度的扣分，協(xié)議期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)到10分、15分、20分以上的，分別給予暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)3個(gè)月、6個(gè)月和終止協(xié)議并取消定崗醫(yī)師資格的處理。這種管理，杜絕了醫(yī)生隨意放寬出入院指征和大檢查、大處方、誘導(dǎo)參保人員過(guò)度消費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。

　　抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)，堵住醫(yī)保大漏洞。主要就浪費(fèi)大量醫(yī)?；鸬膾齑沧≡哼`規(guī)行為和異地就醫(yī)大額醫(yī)療費(fèi)加強(qiáng)監(jiān)管。他們按照城鎮(zhèn)醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)的要求，每周兩次組織醫(yī)保監(jiān)管和稽查人員到各醫(yī)院進(jìn)行掛床住院專項(xiàng)檢查，檢查醫(yī)師是否為患者放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)以及病人在院情況，督促病人按規(guī)定住院，目前，該縣定點(diǎn)醫(yī)院掛床住院的現(xiàn)象明顯減少。同時(shí)，對(duì)外加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，防止騙保行為的發(fā)生，把好異地就醫(yī)審核關(guān)，嚴(yán)格核查其信息和費(fèi)用的真實(shí)性，特別對(duì)費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上疑點(diǎn)費(fèi)用，主要通過(guò)向就診醫(yī)院發(fā)協(xié)查函、電話咨詢等形式，對(duì)住院病人的姓名、疾病、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)金額進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)委托承辦大病的保險(xiǎn)公司給予幫助調(diào)查等辦法，防止利用假發(fā)票套取醫(yī)?；穑?jīng)過(guò)認(rèn)真的核查，今年查處利用假身份證、戶口薄參保騙保，以親戚的名義套取醫(yī)?；鹨约皞卧灬t(yī)療文書和假發(fā)票3起騙保案例。今年拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)40萬(wàn)元，追回詐騙醫(yī)保基金20余萬(wàn)元。

　　改革付費(fèi)方式，嚴(yán)把費(fèi)用支付關(guān)口。該局由以前單一的按項(xiàng)目付費(fèi)改為以基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制為主，按限人均住院費(fèi)用、按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的混合結(jié)算方式，使各種結(jié)算辦法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高了基金合理有效使用，嚴(yán)把醫(yī)療費(fèi)用支付關(guān)口。該縣把實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制作為醫(yī)保工作頭等大事來(lái)抓好抓實(shí)。2013年年底出臺(tái)了《萬(wàn)安縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)控制實(shí)施方案》，并于2014年3月在就診人數(shù)多，醫(yī)療費(fèi)支付比重大的縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院實(shí)施。該結(jié)算付費(fèi)方式，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，將醫(yī)療費(fèi)用控制權(quán)交給醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院自我管理。同時(shí)，業(yè)務(wù)量小的醫(yī)院實(shí)行指標(biāo)限額結(jié)算?？h婦保院、皮防所及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按住院人數(shù)、人均住院費(fèi)用、人均住院天數(shù)三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行限額控制。轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)的實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算方式。該縣實(shí)行總額控制以來(lái)，為了促進(jìn)醫(yī)院自我管理，醫(yī)?；槿藛T定期深入到實(shí)行總額預(yù)付制結(jié)算的兩家醫(yī)院跟蹤督查其總額控制執(zhí)行情況，逐月對(duì)總額控制情況進(jìn)行了分析，對(duì)超出指標(biāo)的月份，查找原因，要求醫(yī)院限期整改和作出拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的處理。對(duì)違規(guī)醫(yī)師，視情節(jié)輕重分別作出警告、書面通報(bào)批評(píng)和扣除定崗醫(yī)師積分的處理。自去年該縣實(shí)施總額控制付費(fèi)方式以來(lái)節(jié)省醫(yī)?；?00余萬(wàn)元。（萬(wàn)安縣醫(yī)療保險(xiǎn)局 溫桂秀）