近年來(lái)，泰和縣醫(yī)保局為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，切實(shí)維護(hù)參保人的利益，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。強(qiáng)化基金稽核力度，重點(diǎn)采取稽核與不定期稽核相結(jié)合、上門(mén)稽核與上機(jī)稽核相結(jié)合、明察與暗訪相結(jié)合等方式，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，嚴(yán)格維護(hù)醫(yī)保基金安全，我局加強(qiáng)兩個(gè)“重點(diǎn)”。

　　一是重點(diǎn)抓住稽核工作，有效防范支付風(fēng)險(xiǎn)。加大對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)真實(shí)性的稽核。窗口工作人員在接收?qǐng)?bào)銷(xiāo)材料時(shí)做到四查：查醫(yī)保證，核對(duì)卡狀態(tài)是否正常;查是否按規(guī)定做好報(bào)銷(xiāo)前的備案登記;查發(fā)票與費(fèi)用清單姓名金額是否一致;查費(fèi)用清單中使用藥品、治療、材料是否與出院診斷、治療過(guò)程相吻合。對(duì)同一參保職工多次住院及金額較大的發(fā)票，做到審核前電話核實(shí)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核實(shí)。

　　二是重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核管理。嚴(yán)格控制各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次，重點(diǎn)核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在掛床住院、冒名頂替住院以及偽造醫(yī)療病歷等惡意騙取醫(yī)保基金的行為。加大對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)用的審核，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)重點(diǎn)核減違規(guī)治療、虛報(bào)費(fèi)用、不合理治療等費(fèi)用。對(duì)超出規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、小病大養(yǎng)、分解住院等違規(guī)行為一律不予報(bào)銷(xiāo)。（泰和縣醫(yī)療保險(xiǎn)局袁甲英）