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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
今年起太原市將全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作
2016-10-19 08:00:17
無憂保
今年起太原市將全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作 6月15日從太原市人社局獲悉，2015年起，我市將全面開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制范圍為參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍，由統(tǒng)籌金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括單病種和精神病日定額住院結(jié)算費(fèi)用）。統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)和門診大額疾病等統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制結(jié)算范圍。
總額控制指標(biāo)以我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度收支預(yù)算為基礎(chǔ)，在統(tǒng)籌基金支出預(yù)算總額中扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳的保費(fèi)后，預(yù)留30%左右，其中10%作為支出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)留儲(chǔ)備，20%作為統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、門診大額疾病、超次均住院費(fèi)用5倍及以上大額醫(yī)療費(fèi)用等統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用統(tǒng)籌金預(yù)算總額控制指標(biāo)；細(xì)化分解預(yù)算總額控制指標(biāo)，以近3年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，將預(yù)算總額控制指標(biāo)按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別、類別、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)。
總額控制費(fèi)用結(jié)算分幾種情況：根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額控制指標(biāo)，實(shí)行按月定額、累計(jì)支付。當(dāng)月扣除審核與監(jiān)督檢查中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，其余部分作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的給付費(fèi)用，依據(jù)規(guī)定按月進(jìn)行結(jié)算，結(jié)余費(fèi)用可以滾存使用，超出部分暫扣掛賬，留待年底進(jìn)行清算；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從每月給付費(fèi)用中扣除10%作為年度醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后根據(jù)考核結(jié)果給予總結(jié)算；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議約定，預(yù)撥一定額度的資金作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的周轉(zhuǎn)金，周轉(zhuǎn)金不超過一個(gè)月的結(jié)算指標(biāo)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的單次住院超過當(dāng)年該醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理次均住院費(fèi)用5倍及以上的大額醫(yī)療費(fèi)用，超出部分按比例核減發(fā)生費(fèi)用總額。
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