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職工大病醫(yī)療保險
2016-11-03 08:00:12
無憂保
為了進一步加強企業(yè)職工大病醫(yī)療保險的管理，積極創(chuàng)造條件使大病醫(yī)療保險與將要實行的基本醫(yī)療制度平穩(wěn)過渡，現將大病醫(yī)療保險的有關事項作以下補充規(guī)定：
一、關于職工住院時的醫(yī)療管理
?。ㄒ唬?001年1月1日起，凡參保病人在各定點醫(yī)院住院治療時，必須出示本人身份證，提交醫(yī)院住院部查驗身份，醫(yī)院在核準身份的基礎上再予列入大病統(tǒng)籌管理。
?。ǘ└鞫c醫(yī)院必須提供電腦打印的按日費用清單，住院收費收據上的各項收費項目都要在費用清單中列出明細。并按《浙江省醫(yī)療收費標準》（一九九六版）的收費項目分列表明。
?。ㄈ┎∪瞬坏迷谧≡浩陂g掛床配藥，如發(fā)現病人掛床配藥，期間發(fā)生的所有醫(yī)療費用，均不列入統(tǒng)籌基金支付。
?。ㄋ模┎∪顺鲈簬幜咳詧?zhí)行原規(guī)定。凡使用自費藥品，醫(yī)院必須征得病人或家屬同意，并以簽字為證。否則，由此而引起的爭議由各定點醫(yī)院負責。
?。ㄎ澹┎∪嗽诔鲈恨k理結算時，必須提供以下資料：住院收費收據、費用清單、出院小結、特殊檢查和特殊治療批準單、特殊檢查報告單及有關化驗單，身份核對反饋表（見附表一）。
?。┎∪宿D院時必須憑本市定點醫(yī)院的轉院證方可轉入上級定點醫(yī)院。特殊情況需轉入省內非定點醫(yī)院，必須經市社保局批準，并由本人先自負全部醫(yī)療費總額的10%后，再按規(guī)定列入統(tǒng)籌基金支付。轉到省外醫(yī)院須有省級定點醫(yī)院轉院證，并經市社保局批準，由本人先自負全部醫(yī)療費總額的30%后，再按規(guī)定列入統(tǒng)籌基金支付。
?。ㄆ撸┊惖鼐幼〉碾x退休人員，需填寫《異地居住退休人員登記表》（見附表二），在3月底之前報市社保醫(yī)保二科，并附居住地戶籍（或臨時戶籍）證明和居委會證明。如需要求診治療，必須按事先確定的醫(yī)院就醫(yī)，在辦理結算時，必須提供第一條中第（五）款所規(guī)定的有關資料。
（八）自謀職業(yè)人員和因公外出人員以及探親在外人員，在外地突發(fā)急病而住院治療的，必須在一周內以書面形式報告市社保局，報告中必須說明發(fā)病原因、地點及治療醫(yī)院。病情一旦相對穩(wěn)定時應及時轉入定點醫(yī)院治療。參保人員在外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費用在辦理結算時必須提供第一條（五）款所需的資料，本人自負的部分，按第一條第（六）款的規(guī)定執(zhí)行，再按統(tǒng)一規(guī)定列入統(tǒng)籌基金支付。
二、關于大病醫(yī)療的繼續(xù)門診問題
?。ㄒ唬┠壳翱梢赞k理大病醫(yī)療門診的病種，仍按蕭政（95）6號和蕭社險（1996）57號文件規(guī)定的六種病種執(zhí)行。
?。ǘ┦状无k理繼續(xù)門診，必須提供定點醫(yī)院開具的繼續(xù)門診建議書和相應的檢查、化驗報告單。未經住院治療的病人，原則上不直接辦理大病門診。
?。ㄈ┐蟛￠T診醫(yī)療費的結算，必須提供相應的電腦處方清單。
三、關于大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分費用的治療項目
根據浙勞險（2000）49號文件精神，下列特殊檢查和特殊治療項目需醫(yī)院提出檢查或治療審批單，經社保局批準方可施行，并由統(tǒng)籌基金支付部分醫(yī)療費。
（一）立體定向放射裝置（r-刀、x-刀、光子刀），按50%列入統(tǒng)籌基金支付基數，支付基數最高限額為20000元。
（二）心臟及血管造影x線機（含數字減影設備），按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄈ┤斯りP節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料，按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數，支付基數量高限額為20000元；
（四）價格權限部門規(guī)定的可單獨收費的價格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數，支付基數最高限額為10000元；
（五）高壓氧倉治療，按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數，支付基數最高限額為10000元；
?。┥漕l治療按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數，支付基數最高限額為15000元；
?。ㄆ撸┬呐K起搏器，按最高支付限額25000元列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ò耍脁-射線計算機體層攝影裝置（CT），按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ň牛┖舜殴舱癯上裱b置（MRI），按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄊ﹩喂庾影l(fā)射計算機掃描裝置（SPECT），按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄊ唬﹩喂庾影l(fā)射計算機斷層顯像（ECT），按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄊ┎噬嗥绽諆x，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄊ┳笮氖页暼S彩色圖，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄊ模﹦討B(tài)腦電圖，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
（十五）超聲胃鏡，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
（十六）直線加速器，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄊ撸w外震波碎石，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄊ耍┭和肝?、腹膜透析，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ㄊ牛┠I臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，心臟搭橋術與心導管球囊擴張術，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數；
?。ǘ┬呐K激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數。
四、關于大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目
?。ㄒ唬焯栙M、院外會診費、病歷工本費等；
（二）出診費、特需醫(yī)療服務費（如點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、檢查治療加急費等）；
?。ㄈ└鞣N美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等（如：重瞼術、斜視矯正術、矯正口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等）；
?。ㄋ模└鞣N減肥、增胖、增高項目；
?。ㄎ澹└鞣N健康體檢（包括婚前檢查、游泳體檢、出境體檢）；
?。└鞣N預防、保健性的治療項目（如：各種疫苗、預防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）；
?。ㄆ撸└鞣N醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測等）；
?。ò耍谜娮影l(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療項目。
?。ň牛┭坨R、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；
?。ㄊ└鞣N自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、輪椅、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭勁、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元氣袋等）；
（十一）物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料；
?。ㄊ└黝惼鞴倩蚪M織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）；
?。ㄊ┏I臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其它器官或組織移植；
?。ㄊ模┙曆鄢C形術；
（十五）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；
（十六）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療）；
?。ㄊ撸└鞣N科研性、臨床驗證性的診療項目；
?。ㄊ耍┏鰢鼍称陂g所發(fā)生的一切醫(yī)療費；
（十九）因違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費；
?。ǘ┻`反計劃生育的一切醫(yī)療費；
?。ǘ唬┳≡浩陂g加收的其它各類商業(yè)保險費。
五、關于用藥范圍
?。ㄒ唬┰谑』踞t(yī)療保險藥品目錄出臺前，執(zhí)行國家基本醫(yī)療保健藥品目錄（2000年版）和省1997版的《浙江省公費勞保醫(yī)療西藥報銷范圍》和《浙江省公費勞保醫(yī)療中成藥用藥規(guī)范》；
?。ǘ┛等R特注射液的使用范圍為肝癌、肺癌的聯合化療，一年限量使用40瓶。
六、新的醫(yī)改辦法出臺以后，按新規(guī)定執(zhí)行。
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