為落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡稱大病保險(xiǎn))制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國合同法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》(長政辦發(fā)[2015]54號)、《關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(長人社發(fā)[2016]15號)等政策規(guī)定，從2016年開始中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司長沙市分公司與中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司長沙市分公司聯(lián)合承辦長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，具體事項(xiàng)通告如下(未盡信息詳見各醫(yī)保窗口宣傳單)：

一、保障對象

長沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

二、保障范圍

大病保險(xiǎn)在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合醫(yī)保部門規(guī)定的非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用。

三、政策范圍內(nèi)費(fèi)用

政策范圍內(nèi)費(fèi)用包括《國家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2011年版)》、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》、《國家基本藥物湖南省增補(bǔ)品種目錄》(2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)院制劑的藥品費(fèi)用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。

四、起付標(biāo)準(zhǔn)

2015年度、2016年度大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。低保困難群眾(以出院時(shí)間之身份為準(zhǔn))為1萬元。

五、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，分四段補(bǔ)償：3萬元(含)以內(nèi)報(bào)銷50%;3萬元-8萬元(含)報(bào)銷60%;8萬元-15萬元(含)報(bào)銷70%;15萬元以上報(bào)銷80%。一個(gè)結(jié)算年度累計(jì)補(bǔ)償不超過20萬元。

六、結(jié)算年度劃分

大病保險(xiǎn)結(jié)算年度同基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度。居民大病保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日-12月31日;大學(xué)生大病保險(xiǎn)結(jié)算年度為上年度9月1日——當(dāng)年8月31日。

七、結(jié)算方式

在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，出院結(jié)算時(shí)直接結(jié)算。

在符合條件的非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用，到區(qū)醫(yī)保中心或市醫(yī)保局辦理基本醫(yī)療報(bào)銷和大病保險(xiǎn)報(bào)銷

八、符合支付范圍的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程：

備案流程：參保人員在異地住院后三個(gè)工作日內(nèi)須電話(0731-84907631、0731-84907632)通知市醫(yī)保局異地住院費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口，受理后在三個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行住院醫(yī)療情況勘察;出院后進(jìn)行出院住院醫(yī)療費(fèi)用勘察并按《長沙市居民異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及大病補(bǔ)償須知》相關(guān)要求進(jìn)行住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

報(bào)銷流程：每個(gè)工作日的上午→各業(yè)務(wù)經(jīng)辦窗口交所需資料→按醫(yī)保政策報(bào)銷→直接轉(zhuǎn)賬到參保人員的長沙銀行賬戶→長沙銀行任一網(wǎng)點(diǎn)或各專業(yè)銀行任一網(wǎng)點(diǎn)銀聯(lián)柜員機(jī)上刷卡核查或提取。

大學(xué)生假期在居住地或?qū)嵙?xí)期間在實(shí)習(xí)地的由學(xué)校派人來統(tǒng)一辦理。

九、2015年度城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)償追補(bǔ)辦理流程

(1)申報(bào)地點(diǎn)：市本級、芙蓉區(qū)、天心區(qū)、雨花區(qū)、岳麓區(qū)、開福區(qū)、高新區(qū)等醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口;

(2)受理：收集申報(bào)資料并對申報(bào)資料進(jìn)行核查;

(3)費(fèi)用審核:按照城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對申報(bào)資料進(jìn)行費(fèi)用審

(4)補(bǔ)償：在受理申報(bào)材料15個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算及補(bǔ)償。補(bǔ)償款支付到參保人員本人長沙銀行賬戶。

十、醫(yī)療保險(xiǎn)合署經(jīng)辦窗口聯(lián)系電話及地址：

1、長沙市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局：咨詢電話：0731-84907631/84907632

地址：長沙市人力資源和社會(huì)保障局二樓政務(wù)大廳

2、芙蓉區(qū)醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-84683567

地址：芙蓉區(qū)政府政務(wù)大廳25號窗口(長沙市人民東路189號)

3、雨花區(qū)醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-85880511/85880414

地址：長沙市萬家麗路朝暉路口499號

4、天心區(qū)醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-85899279

地址：長沙市湘府中路 258號湘府東苑會(huì)所二樓

5、開福區(qū)醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-84558319

地址：開福區(qū)政府大院北棟2樓(長沙市金霞大道)

6、岳麓區(qū)醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-88999319

地址：岳麓區(qū)政府9棟一樓(長沙市金星北路一段517號)

7、高新區(qū)醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-88995625

地址：長沙市高新區(qū)麓谷大道662號長沙軟件園B120

8、望城區(qū)醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-88083318

地址：望城區(qū)雷鋒北大道1688號

9、長沙縣醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-84024669

地址：長沙縣星沙鎮(zhèn)望仙路598號

10、寧鄉(xiāng)縣醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-88981510

地址：寧鄉(xiāng)縣玉潭鎮(zhèn)春城路

11、瀏陽市醫(yī)保中心：咨詢電話：0731-83601728

地址：瀏陽市行政中心附一棟

中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司長沙市分公司

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司長沙市分公司

(以上排名不分先后)